Una bili que no baja

Camila, una recién nacida a término de peso adecuado, concurrió a los 6 días de vida para control neonatal (su primer control había sido a las 48 hs del alta). Durante la consulta el pediatra notó un ictericia de piel y mucosas, hasta raíz de miembros. El peso estaba a -6% del peso de nacimiento. Con un valor de bilirrubina total de 23,8 mg/dL y directa de 0,8 mg/dL el pediatra decidió su internación para fototerapia. No había incompatibilidad sanguínea (madre 0+, bebé 0+) y la prueba de coombs directa había sido negativa.
A la mañana siguiente, tras casi 24 hs de fototerapia, Camila no había aumentado de peso, sus deposiciones habían sido escasas y el valor de bilirrubina era de 24,5 mg/dL. ¿que podría estar ocurriendo? ¿por qué razones la bili no había descendido como se esperaba.
(Nota: para pasar los valores de bili de mg/dl a UI/dl multiplicar x 17,1)

Podrían estar ocurriendo muchas cosas, y en este post voy a tratar de analizar "las razones" por las cuales una bili no descienda de forma adecuada. Empecemos...

• fototerapia subóptima, ya sea porque:

• la intensidad es menor a la deseada, debido a que:
• la fuente de luz está muy lejos del bebé (luz muy alta o cuna muy baja)
• el rayo de luz está oblicuo en vez de vertical
• la potencia de las lámparas no sea la deseada: un radionanómetro nos sería útil para detectar este problema
• la superficie de la piel expuesta es insuficiente, ya sea porque
• el pañal es muy grande
• parte del rayo de luz incide fuera del cuerpo del bebé
• no se rota de decúbitos al bebé (de manera de exponer ambas partes, tronco y espalda a la luz)
• el tiempo de exposición fue insuficiente (porque lo sacan de luz para darle la teta o para controles de enfermería)
• espectro de luz emitida, el espectro recomendado es el azul-verde, aunque hay estudios que el espectro de luz ideal es la luz turquesa !!! (Ebbesen. Phototherapy with turquoise versus blue light. ADC 2003)
• El Dr Jorge César Martínez, ex Presidente de la Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) y a mi humilde criterio la persona que más sabe sobre bilirrubina en Argentina, ha perseverado e insistido enseñándonos a pensar en la fototerapia como cualquier otra medicación. La fototerapia tiene su dosis, su tiempo de administración, su intensiad, su espectro. "

  Un claro ejemplo surge cuando preguntamos cómo se está tratando a un recién nacido con hiperbilirrubinemia y la escueta respuesta es: con fototerapia, sin precisar ningún
  otro dato de esta terapéutica con la que se está tratando la entidad más frecuente de la neonatología. Nadie aceptaría decir: “estoy tratando a este niño que padece sepsis con antibióticos", sin ninguna otra explicación o “este niño con síndrome de dificultad respiratoria está recibiendo oxígeno”, sin más detalles. En cambio, respecto al tratamiento de la ictericia neonatal, muchas veces sólo se contesta que el paciente está recibiendo fototerapia. Dr Martínez Arch Ag Ped 2004
  

• hay un aumento en la producción de bili. La fuente predominante de bili es la hemólisis de la hemoglobina (Hb) de los glóbulos rojos (GR) hemolizados o senescentes. Es decir que la producción de bili puede aumentar cuando hay:
• hemólisis inmune
  
• isoinmunización RH
• incompatibilidad ABO
• incompatibilidad de subgrupos menores
  
• para descartar estas causas puede ser útil repetir GyF, coombs y pedir a Hemoterapia que realice un panel de subgrupos menores
• hemólisis no inmune
• deficiencias enzimaticas
• deficiencia de 6PGD: causa frecuente de hiperbi severa en poblaciones del Mediterráneo y afroamericanas. Desconozco la prevalencia en Argentina y si existe en nuestro país disponibilidad de realizar el dosaje enzimático.
  
• deficiencia de piruvato kinasa,
  
• deficiencia de hexokinasa
• defectos estructurales de los eritrocitos
• esferocitosis, eliptocitosis ==> pedir un frotis y que lo vea la Hematóloga
• infección intrauterina ==> buscar petequias, esplenomegalia, hepatomegalia, pedir un hemograma para buscar anemia o plaquetopenia, pedir una eco cerebral buscando calcificaciones cerebrales, pedir serologías para toxoplasmosis, citomegalovirus
• sepsis, infección urinaria ==> es raro que la infección bacteriana severa se presente sólo con ictericia severa, pero tener en cuenta si aparece algún otro síntoma como apneas, letargo, alteraciones en la temperatura, hipoglucemia. En estos casos es de utilidad un hemograma, una orina completa y cuando hay dudas cultivos, hemo, uro y PL
  
• mayor cantidad de "sustrato" es decir existe un exceso de hemo disponible para convertirse en bilirrubina
  
• cefalohematoma, fractura de clavícula
• policitemia ==> chequear el Hto
  

En estas situaciones puede ser de utilidad un recuento de reticulocitos, o si está disponible (no creo que haya ninguna Neo que lo tenga en Argentia) una medición del monóxido de carbono espirado(ETCO).

• hay una disminución en la eliminación de la bili por:
• menor captación hepática
• Gilbert : este síndrome afecta a aprox el 6% de la población adulta y se diagnostica generalmente después de la adolescencia, por cuadros transitorios de hiperbi indirecta leve, que típicamente aparece con el ayuno, con valores de transaminasas normales. Se ha sugerido que la mutación del Gilbert podría explicar algunos casos de hiperbi neonatal. Esto no ha sido totalmente comprobado, pero sí se sabe que la presencia del "gen" del Gilbert es un factor coadyuvante en hiperbi por otras causas (déficit de G6PD, esferocitosis, incompatibilidad AB0)
• polimorfismos genéticos de la uridin difosfato glucuroniltransferasa UDPGT: sospechar en casos de ictericia neonatal familiar, los anteriores hermanos estuvieron en lámpara. Al que le interesa el tema leer este artículos:
• 1. Bilirubin Genetics for the Nongeneticist: Hereditary Defects of Neonatal Bilirubin Conjugation. Pediatrics 2003.
  
• Molecular basis of intherited bilirubin disorders in pediatrics Italian Journal of Pediatrics 2002.
• la leche materna es un inhibidor copmpetitivo de la UDPGT lo que explica muchos cuadros de hiperbi prolongada y podría explicar algunos (muy pocos) de hiperbi severa
• mayor circulación enterohepática
• ingesta insuficiente de leche: preguntar por el número, frecuencia y calidad de las mamadas; cantidad y calidad de deposiciones; diuresis, etc. Suele ser el factor más importante de agravamiento de la hiperbi. Considerar una muestra para ionograma y ofrecer complemento con fórmula en bebés con descenso de peso del 10% o más
• todos los bebés que estuvieron ayunados 12 o más horas (la mayoría de las veces ayunados sin sentido) se pondrán amarillos por esta causa
• Falla en la eliminación de bili: en estos casos vamos a tener un aumento de la bili conjugada (hiperbi directa) ¡¡¡ Siempre pedir muestra de bili total y directa en un bili que no baja o que se mantiene prolongada por varios días. Las causas a pensar: una atresia de vías biliares, una infección urinaria, hipotiroidismo, enf Rh. Es raro que produzcan hiperbi severa, se asocian más a ictericia prolongada.

¿Vale la pena pedir una orina completa y/o urocultivo en un bebé con hiperbi severa? En realidad no cuesta nada, pero en general la infección urinaria se asocia a hiperbi prolongada más que precoz y severa. "La hiperbilirrubinemia asociada con ITU puede ser no conjungada y relacionada con hemólisis (E Coli o otros BGN) o bien no conjugada y secundaria a colestasis. El mecanismo por el cual la ITU causa colestasis no es claro, pero posibles mecanismos involucrados sean cambios microcirculatorios en el hígado, efectos directos de los prodcutos bacterianos y/o mediadores inducidos por endotoxinas. Se postula que aún una leve hemólisis puede sobrecargar el mecanismo de conjugación del higado inmaduro, llevando a un aumento en los niveles de bili sérica."Al que le interesa el tema puede leer este artículo de Pediatrics de 2002 (Jaundice as an Early Diagnostic Sign of Urinary Tract Infection in Infancy. Garcia y Col)

Finalmente no olvidarse de tomar la muestra de pesquisa metabólica neonatal (el "FEI") La TSH y la galactosemia pueden ser causas de hiperbi, no tanto de hiperbi severa más bien de hiperbi prolongada.

Afortunadamente , Camila mejoró y se fue "despintado de a poquito". Hicimos bien las tareas, optimizamos la luminoterapia, optimizamos la alimentación, y a la tarde de 24,5 bajó a 19. A la mañana siguiente tuvo 16 y se fue un día después con 14 de bili. Buen trabajo!

Lecturas recomendadas:

El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría. Del Dr Jorge César Martínez. Arch Arg Ped 2005

Neonatal Hyperbilirubinemia. New England Journal of Medicine 2001.