lunes, 1 de septiembre de 2008

¿Neumococo o Mycoplasma?

Este amigo de 11 años, vino a la guardia luego de 6 días de fiebre, con un cuadro leve de infección de vías aéreas asociado. Si bien la curva febril no había empeorado, persistía con 2 ó 3 registros febriles diarios y con picos de 39º. Al examen físico estaba febril con una temperatura de 38,8º axilar, no tenía aspecto tóxico, pero si estaba ojeroso y se sentía decaído. Fauces levemente congestiva, rinorrea anterior serosa, oídos OK. Los pulmones estaban limpios y no estaba taquipneico. Después de tantos días de fiebre, si bien no encontrabamos ningún foco claro de fiebre, con mi colega Ale solicitamos una Rx y nos encontramos con esto.





Un claro infiltrado algodonoso con broncograma aéreo en base derecha: una neumonía. Cuando la imagen de condensación es tan clara como en este caso, el agente etiológico en que se piensa en primer lugar a dudas es el neumococo. En él pensamos y por eso medicamos con una buena dosis de amoxicilina VO (80 mg/kg/d). El paciente estaba hidratado y normóxico, por lo que no hubo necesidad de internarlo.

Sin embargo, a las 48 hs del cuadro todavía seguía con picos febriles, algo poco habitual para una neumonía neumocóccica no complicada. Al examen físico no tenía matidez, el estado general no había empeorado y no había porque pensar en una complicación, como por ejemplo un derrame, que de hecho no lo tuvo. Dimos pautas de alarma, que volviera al día siguiente si continuaba con fiebre o mal estado general.

Por suerte no tuvo más fiebre, pero siguió con la tos y un cuadro de vías aéreas superiores leve. A los 7 días de haber iniciado el antibiótico vino al control de su neumonía, estaba mejor, pero le molestaba la tos, una sensación de oídos tapados y sobre todo una sensación de moco en sus pulmones que no podía despedir. Al examen físico aparecieron clásicos signos de obstrucción bronquial: espiración prolongada y sibilancias en ambas bases. Decidimos agregarle broncodilatadores y meprednisona VO.

¿Por qué aparece un cuadro de sibilancias en un cuadro típico de neumonía? ¿Son las sibilancias un hallazgo habitual de una neumonía "típica"?.... ¿se tratará entonces, de una neumonía típica? Fuera de los picos de fiebre, en el momento del diagnóstico, el paciente continuaba en buen estado general, con falta de correlación entre su estado general y los hallazgos en la placa (disociación clínico-radiológica). La respuesta al antibiótico no fue contundente, como uno espera en la neumonía neumocóccica no complicada. Y finalmente aparecieron sibilancias. ¿Que otro germen podría estar generando todo esto que no fuera el .....Mycoplasma?

Tanto el Mycoplasma pneumoniae como la Chlamydia (ahora hay que llamarla Chlamydophila) pneumoniae son reconocidos como una causa frecuente de neumonía en niños en edad escolar. De hecho, en muchos estudios, el M. pneumonia es la causa más común de neumonía en niños de 5 a 15 años de vida (Community-Acquired Pneumonia in Children, NEJM 2002). Por otro lado, si bien es muy difícil diferenciar por el cuadro clínico entre los distintos agentes etiológicos de neumonía, ciertos hallazgos pueden orientar la causa. Por ejemplo, la presencia de sibilancias en un niño con neumonía hacen pensar que la etiología sea viral, M. pneumoniae o C. pneumoniae. (misma cita de NEJM).



De hecho, muchas guías terapéuticas, como la misma revisión de NEJM de 2002, sugieren como tratamiento empírico de primera elección para la neumonía en niños mayores de 5 años, el uso de un macrólido, teniendo en cuenta al Mycoplasma como agente más frecuente, excepto que le niño tenga aspecto séptico o la radigrafía de tórax muestre un infiltrado lobar neto (con o sin derrame)



Por otro lado, generalmente, pensamos en neumonía atípica por Mycoplasma, cuando la Rx de tórax puestra un infiltrado difuso reticular bilateral o sea un patrón de "neumonitis". Sin embargo, desde hace tiempo se sabe que no existe ningún patrón radiológico típico para la neumonía por Mycoplasma y que este agente puede dar un infiltrado reticular difuso parahiliar bilateral, como de "bronquitis", o bien un claro patrón de "neumonitis", pero también puede dar un infiltrado de tipo alveolar segmentario, subsegmentario o francamente lobar.


En resumen, posiblemente este niño haya tenido una neumonía por un germen distinto al neumococo... ¿Mycoplasma? Puede ser.... Fue un cuadro de evolución tórpida, no de inicio brusco como la neumonía neumocóccica, la respuesta al antibiótico fue lenta y poco significativa, y finalmente aparecieron signos de broncoobstrucción como sibilancias, que requirieron la indicación de broncodilatadores y corticoides vía oral. Respondió bien a este tratamiento y no hubo necesidad de un macrólido, con un cuadro de tantos días de evolución pensamos que probablemente el efecto del antibiótico sobre el mycoplasma sería marginal


Lecturas recomendadas

Mycoplasma pneumoniae and Its Role as a Human Pathogen. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004,


Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000

sábado, 30 de agosto de 2008

Con la inequidad todos pierden

Por el Dr Horacio Lejarraga
Publicado en Diario La Nación del día miércoles 27 de agosto de 2008

Ni la clase política ni el Gobierno (éste y muchos otros previos) ni la sociedad parecen tener como prioridad el desarrollo de los niños, entendiendo este desarrollo como los cambios en la conducta sensorio-motriz, el lenguaje, la inteligencia y el aprendizaje.
Afirmo esto porque el tema no aparece en ningún medio masivo de difusión ni es motivo de debate público ni se apoya su enseñanza ni su investigación en forma específica.
Para colmo, una creencia difundida en nuestra sociedad es que, a pesar de las enormes desigualdades sociales que hay en nuestro país, la disponibilidad de un ingreso que permite llevar a los hijos a un " buen colegio" (alguna vez habría que debatir qué se entiende por un "buen colegio") garantiza de alguna manera un pleno desarrollo de sus capacidades. Es algo parecido a lo que hemos leído en el libro de Guillermo Jaim Etcheverry La tragedia educativa . Allí se reproduce una encuesta que dice que la enorme mayoría de la gente piensa que la educación en el país es de muy mala calidad, pero casualmente el colegio al que mandan sus hijos es muy bueno. Siguiendo esta línea de pensamiento, los que tienen recursos "se salvan" de las calamidades de la Argentina. Nada más equivocado.
Los conocimientos que hemos adquirido, tras veinte años de investigaciones sobre desarrollo infantil en nuestro país, sumados a investigaciones epidemiológicas recientes hechas por otros autores en otros países (Keating y Herzman, 1999), son los que motivan y sostienen científicamente este artículo. Estos conocimientos pueden resumirse en los siguientes puntos:
1. Las experiencias tempranas de los niños, el estímulo del medio ambiente, su exposición al conocimiento, al aprendizaje y estímulos afectivos y cognitivos ejercen un efecto de "escultura neural" sobre el cerebro. Con ella el niño organiza esas experiencias y forma las redes cerebrales que serán, a su vez, determinantes de su conducta. Hay estudios en nuestro país que dan cuenta de la estrecha relación entre el desarrollo infantil y el medio ambiente (incluyendo la familia, la nutrición, las enfermedades, el agua contaminada que tomamos, etc.) y éste es un concepto conocido entre nosotros, los pediatras.
El efecto del medio ambiente sobre la salud y el desarrollo psicosocial se produce a través de varios intermediarios; algunos están dentro del ámbito familiar (la nutrición, los problemas de salud, la utilización de servicios de salud, las interacciones con los padres y su situación emocional, la estabilidad del hogar, la provisión de experiencias de aprendizaje, las interacciones con los padres), pero otros están en el ámbito de la comunidad: las sustancias tóxicas, la exposición a la violencia, el espíritu de conectividad social (el sentimiento de pertenencia a un tejido social, a un grupo), la existencia de centros comunitarios, de ámbitos públicos compartidos, etc.
Hay una relación entre los indicadores de salud, de esperanza de vida y de desarrollo infantil, por un lado, y el nivel socioeconómico de las personas, por el otro. Los grupos de niveles socioeconómicos más altos exhiben mejor ajuste social, mejores indicadores de desarrollo y mantienen mejores indicadores de salud y de rendimiento escolar. Después de los años escolares esos grupos mantienen en la vida adulta las ventajas adquiridas más tempranamente.
2. Sabemos ahora que estas relaciones entre salud y nivel socioeconómico no sólo existen para la salud mental y física, sino también para un amplio rango de aspectos del desarrollo infantil, tales como adaptación social, alfabetización y logros matemáticos y cognitivos en general. No solamente la salud general de la población es en función de las diferencias entre los que tienen más y los que tienen menos, sino que el desarrollo intelectual, la capacidad adaptativa y la conducta social de la población general son lesionados con la existencia de pronunciados gradientes sociales, entendiendo por este término las diferencias entre los que tienen más y los que tienen menos.
3. Pero lo que es menos conocido es que los factores que operan sobre las poblaciones son diferentes de los que operan sobre los individuos. El estatus de salud de grupos sociales está insertado en factores colectivos y no tanto en factores individuales. En los países en los que hay gradientes sociales muy grandes, como por ejemplo el nuestro, y con él toda la región, desde Alaska hasta Tierra del Fuego (la región más inequitativa del mundo), el tamaño de los gradientes (la distancia social entre miembros de la población) se asocia estrechamente con la salud promedio de la población. Esto ha sido llamado el "efecto gradiente".
Hay varios estudios sobre este efecto. Uno, realizado en los cincuenta estados de Estados Unidos (1996), demostró que los estados con mayor equidad en la distribución del ingreso tienen la mayor esperanza de vida. Otro estudio similar hecho en Suecia (país con mucha equidad social) y el Reino Unido (país con relativamente menor equidad social) demostró que en este último la mortalidad en el adulto joven es mayor que en Suecia y que estas diferencias persisten en las mismas clases sociales de los dos países: las clases altas de Suecia tienen menor mortalidad que las clases altas del Reino Unido.
De ello se deduce que los gradientes altos (la gran inequidad) también influyen desfavorablemente en los que más tienen.
En una encuesta sobre el uso de las matemáticas hecha en cinco países por Case y otros Japón resultó ser el país que mostró mayor equidad social de todos y, a su vez, mostró el mayor rendimiento en su población en pruebas de matemática. En sociedades con grandes diferencias sociales y económicas entre individuos el nivel global de salud, bienestar y desarrollo mental es más bajo que en sociedades en las que estos gradientes son menos pronunciados.
Cuanto mayor es la equidad social mejor es el nivel de salud de la población general. Los países que pudieron mantener una distribución equitativa del ingreso durante las décadas del 70 y 80 disfrutaron de mayores incrementos de la esperanza de vida que aquellos países que devinieron socialmente más injustos en la distribución de la riqueza en ese período.
Los datos nos dicen que la equidad es buena no sólo para los pobres, sino también para los ricos.
4. Desafortunadamente, estudios realizados en varios países demuestran también que este "efecto gradiente" está presente tanto en las familias estudiadas como en las familias que le dieron origen. Hay una persistencia del estatus social y de los gradientes a través de las generaciones.
Pido entonces a mis compatriotas que consideren por un momento que el medio ambiente donde se crían nuestros hijos es el país entero y opera sobre todos los ciudadanos, independientemente de su estatus social o económico, de las escuelas que llevemos a nuestros hijos, de los clubes a los que nos asociemos, de los barrios donde vivamos, de los sistemas prepagos que contratemos. Todos los argentinos sufrimos o sufriremos la inequidad; si no se manifiesta por nuestro ingreso, se evidenciará por nuestra salud, esperanza de vida o nuestra inteligencia.
Un estudio reciente sobre los resultados del examen tomado a estudiantes secundarios de distintos países latinoamericanos ubicó a la Argentina en una muy precaria posición respecto del nivel de conocimientos de nuestros estudiantes en relación con otros países. Las sociedades del siglo XXI serán sociedades del conocimiento y del aprendizaje y, consecuentemente, la situación en la que estamos en la Argentina no permite hacer pronósticos favorables.
Todos entonces, independientemente de nuestro ingreso, sufriremos los efectos de las diferencias sociales. Tenemos una responsabilidad en el desarrollo psicosocial de los niños y de los ciudadanos adultos, de nosotros mismos. Pero la responsabilidad es tanto mayor cuanto mayor poder económico o político cada uno de nosotros tenga para producir cambios: el Gobierno, la clase dirigente y el poder económico, en primerísimo lugar.
Ahora, cuando se reclama un cambio en las formas de hacer política, pienso que es imprescindible incluir el desarrollo infantil en la agenda de salud. La mortalidad infantil (todavía muy alta) es ya absolutamente insuficiente para medir la salud psico-físico-social de nuestros niños. Es necesario utilizar indicadores positivos que incluyan a todos los niños; por cada niño que muere hay muchos otros que no se desarrollan satisfactoriamente.
El desarrollo infantil (junto con el crecimiento) debería ser un objetivo específico y prioritario y también un indicador positivo de salud y bienestar general.
Ojalá llegue el día en que podamos decir: "Los niños de tal provincia dicen «mamá» a los 13 meses, y los de la otra recién a los 16 meses. Debemos hacer algo". Es necesario medir la marcha del país, también (y tal vez principalmente) con indicadores de salud y desarrollo psicomotor. El verdadero riesgo país es el retraso del desarrollo de sus habitantes: de nuestros niños y de nuestros adultos.
Si tomamos en serio los trabajos mencionados, necesitamos acompañar estos indicadores con cambios políticos y sociales dirigidos a hacer más equitativa la distribución de la riqueza, si es que queremos conservar la esperanza en una Argentina mejor.
El autor es pediatra. Ha sido presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría.

viernes, 29 de agosto de 2008

Salió Archivos Argentinos de Agosto 2008

Tengo en mis manos la edición de agosto 2008 de Argentinos Argentinos de Pediatría. Este link los lleva a la página con la tabla de contenidos y desde donde se puede acceder totalmente free a los diferentes artículos.
Lo que sigue es el comentario personal de los artículos y mis recomendaciones

El ingreso de Archivos al Medline. José M. Ceriani Cernadas. Una excelente noticia, creo que la Revista se lo merecía hace tiempo. Sin embargo, buscando en la página de Medline todavía no aparecen los artículos de Archivos.

Fortificación con ácido fólico y defectos del tubo neural. Elvira B. Calvo. Toda una autoridad en Nutrición Materno Infantil, la Dra Calvo, que visitó Ushuaia y nos dio una muy interesante conferencia sobre anemias nutricionales, comenta un artículo en la misma revista sobre consumo de ácido fólico en mujeres de edad fértil. Nos recuerda la ley 25.630 sobre la obligatoriedad del enriquecimiento de harinas de trigo con hierro, ácido fólico y otras vitaminas, que entró en vigencia en el 2003 al 2004. Chile con una ley semejante en el año 2000 ha demostrado una disminución en el 40% en la tasa de defectos del tubo neural. Si bien acá en Argentina todavía es precoz hablar de efectos de la fortificación y si bien tenemos problemas con las estadísticas, a partir de 2005 ya tendríamos un descenso el 28% en las muertes por hidrocefalia y MMC.

¿Es de interés para el pediatra un consenso sobre diagnóstico y tratamiento de los pacientes con fibrosis quística? Edgardo Segal. El especialista fundamenta la necesidad de actualizar el consenso en virtud de diversos hechos actuales: hay subdiagnóstico de FQP, la pesquisa neonatal no es universal, hay dificultades para evaluar el grado de severidad, el tratamiento adecuado se retrasa, muchos pacientes llegan con infección por Pseudomona instalada, se piensa que la desnutrición es la regla y no puede ser prevenida, no se trabaja mediante equipos multidisciplinarios, hay actualmente muchos adultos, en trat, etc.
El Dr Segal nombra lel Consenso Nacional de 1999 sobre Diagnóstico y Tratamiento de la FQP publicado por la SAP y se refiere a la nueva versión de las mismas, no nos dice nada cuando van a salir editadas !!!!

Ácido fólico para prevenir defectos del tubo neural: consumo e información en mujeres en edad fértil de la Región Centro Cuyo. Rubén Zabala, y col. Estudio descriptivo, tranversal. Encuesta a las madres sobre consumo de ácido fólico y conocimientos sobre prevención de defectos del tubo neural, más un análisis del contenido de ácido fólico en muestras de pan. Según la encuesta, un 43% de las mujeres recibe una cantidad insuficiencia de folatos en la dieta. 50% desconcocen el papel del ácido fólico en la prevención de los DTN.

Nuevos virus respiratorios en niños de 2 meses a 3 años con sibilancias recurrentes Alberto F. Maffey y col. Es un estudio muy prolijo llevado a cabo en el Hospital de Niños de BsAs durante el lapso de un año (2006). En pacientes con sibilancias recurrentes ("BORcitos") internados por reagudización respiratoria, buscaron nuevos virus, además de los tradicionales virus respiratorios, encontrando que en un 89% de los casos se rescata un agente etiológico viral. El VSR sigue a la cabeza, el Rinovirus es el segundo y parece ser un marcador de los futuros "asmatiquitos". Y el metapneumovirus un 10% !!!! Artículo muy recomendable que amerita otro post en este blog.

Fibrosis quística: diagnóstico molecular en 93 pacientes argentinos y detección familiar de portadores. Impacto asistencial y proyección a nuevos avances terapéuticos Un artículo aburridísimo, digno de una revista de genética pero que creo que aporta muy poco a los pediatras.

Subprescripción de hierro y variabilidad en el primer nivel de atención público de la Argentina. Ricardo Bernztein y Ignacio Drake. Mi amigo Rickie Bernztein, quien ya hace años me enseño lo que era Medlina, está a cargo del Programa Remediar y se tomó el trabajo de analizar (computadora mediante) 15 millones !!! de recetas de hierro en lactantes y en mujeres en edad de procrear. A pesar de que ellos sostienen la disponibilidad de hierro en los Centros de Salud (CAPS) es adecuada, la prescripción de hierro por parte de los médicos es bajísima: sólo en 4% de las consultas de lactantes y en un 1% de las consultas de mujeres en edad de procrear se receta hierro. ¿Pediatras olvidadizos? o ¿Muchos pacientes y pacientes enfermos sin poco tiempo ni lugar para la prevención? o ¿Donde irá a parar tanto hierro?


Prevalencia de agudeza visual baja y trastornos oftalmológicos en niños de seis años de la ciudad de Santa Fe. Pablo J. Verrone y Marcelo R. Simi. Estos autores, pertenencientes a la Facultad de Ciencias de Salud de la Universidad Adventista del Plata, presenta un prolijo estudio observacional, descriptivo, transversal sober 177 niños de primer grado (6 años) a los que se le evaluó la agudeza visual en la escuela. Un trabajito similar al que hace por ejemplo, anualmente el Dr Franklin Aguilera en Ushuaia, con la colaboración del club de Leones, lástima que no publique sus hallazgos !!! Lo interesante, más allá que no encontraron una tasa muy alta de aguedeza visual baja (sólo aprox el 11%) ni de ambliopía (4%), es que de los niños con agudeza visual baja, el 84% no habían sido vistos nunca por un oftalmólogo. Entonces yo me pregunto... ¿porque no un niño de 6 años no fue nunca al oftalmólogo?

  • ¿Será porque los pediatras nos olvidamos de derivarlos (pesquisa de función visual preescolar)?
  • ¿ Será porque los pediatras pensamos que no hace falta?
  • ¿Será que los enviamos, pero los pacientes no van? ¿o no consiguen turno con oftalmólogo?
  • ¿Será porque hay pocos oftalmólogos capacitados para atender a niños?
Síndrome de Down. Segunda parte: estudios genéticos y función del pediatra
Patricia Kaminker y Romina Armando. Información para la atención de pacientes con sme de Down sería siempre bienvenida por los pediatras que hacemos consultorio, que siempre "patinamo" cuando atendemos a estos pacientes. Lástima que la actualización está hecho por 2 genetistas, por lo cual el artículo abunda en información que creo muy poco útil para el pediatra y creo que la sección sobre "función del pediatra..." se queda corta. Pero de todos modos bienvinido y sería bueno encontrar una buena revisión sobre el Sme de Down escrita por un pediatra.


Nuevos virus asociados a infecciones respiratorias en niños. Alberto F. Maffey
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):341-350 Ver (146 KB) Una muy interesante actualización sobre nuevos virus respiratorios asociados a infecciones respiratorias. No son virus nuevos en el sentido estricto de la palabra, son virus que se han descubierto recientemente y que merecerán una nueva entrada en el blog.

Manejo domiciliario del niño traqueotomizado. Hugo Botto y col. Hace tiempo que los pediatras que controlamos niños con traqueostomía necesitamos una guía práctica sobre el manejo y no tener que recurrir a Internet, si bien hay muy buena información en páginas como ésta. Lo bueno de esta guía es que Botto, además de ser un reconocido endoscopista, es un excelente pediatra, muy reconocido en la zona de Moreno y área de influencia, por lo cual el artículo está bien dirigido, Botto sabe como llegar a los pediatras. Creo que la guía es muy valiosa para los pediatras, incluye fotos y figuras muy útiles pero me parece que quedó un poco apretada, demasiado resumida, supongo que habrá sido por requisitos del editor. Pero quedan algunas cuestiones que hubieran sido útiles anexar a las guias: técnica limpia vs técnica estéril para aspiración, reusar sondas o no, uso de guantes descartables o estériles, etc. Un datito extra para los pediatras que manejan pacientes TQT en domicilio: los filtros hay que pedirlos como "HME" o intercambiadores de calor y humedad, son baratos. Son estos. El aspirador portátil se llama Res Q Vac



Banco de tumores pediátricos: un desafío. María T. García de Dávila. Información interesante y que me parece que todos los pediatras deberíamos conocer: "los biobancos son establecimientos sin fines de lucro que conservan una colección de muestras biológicas, con fines diagnósticos o de investigación biomédica". La autora plantea los objetivos de estos bancos, da pautas para su desarrollo y presenta cuales son sus perspectivas a futuro: la creción de nuevos bancos y la generación de una reda nacional, latinoamericana e incluso internacional entre ellos.

El cuerpo en la intervención clínica. Una mirada desde los derechos del niño
Andrea Schon. Una particular visión de la Dra Schon (ex cim 73 del HPG) acerca de la participación del "cuerpo" en la relación médico-paciente.

Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Consenso de diagnóstico y tratamiento de la mucopolisacaridosis de tipo I
Grupo de Trabajo Enfermedades poco frecuentes. Todo bien con la gente del Grupo de Trabajo de Enfermedades Poco Frecuentes, pero la verdad es que no veo que sea útil para la generalidad de los pediatras, un Consenso que resulta del debate de ... 18 médicos sobre una enfermedad que afecta a ..... 1 cada 100.000 nacidos vivos. O sea que por año nace 7 ú 8 casos nuevos !!! Cuál es la posibilidad matemática que un pediatra general se encuentre con unos de estos pacientes, y en este caso puede servir algo este consenso??? No será más lógico derivarlo al Grupo de Trabajo en Enfermedades Raras, directamente.... Por otra parte no aparece ninguna foto ni figura de como son estos pacientes con MPS I que nos hubiera ayudado a los pediatras de la trinchera a aprender a reconocerlos.....

Ayyy ayyy ayyy una gúia de 10 páginas sobre MPS.. 1 y cuantas patologías frecuentes de las cuales no tenemos consenso !!! gastroenteritis, sinusitis, alergias, etc..........

La Pediatría recuperó la historia. Andrés A. Gomila. Una excelente noticia: el viejo edificio del ex-hospital de Niños de Córdoba, será utilizado como sede de la SAP Córdoba. A ver si aprovechan los de SAP Córdoba ahora y actualizan la página en Internet...........

martes, 26 de agosto de 2008

New England en español

A estos tipos tan generosos se les ocurrió traducir los principales artículos (la mayoría de las veces sólo el resumen) de la mejor revista de Medicina del mundo, el New England Journal Medicine y colgarlos en un blog.
Este es el link para el NEJM en español.
Estuve chusmeando el blog, si bien la mayoría de los artículos de NEJM son en general de Medicina de Adultos, hay unos cuantos artículos interesantes sobre temas pediátricos: kawasaki, vacunas, etc.

La idea es genial y la enseñanza que tenemos que llevarnos es que el artículo que queremos traducir al inglés, probablemente ya otro colega lo haya traducido, y viceversa yo puedo haber traducido el artículo que mi colega en la otra parte del planeta lo necesite. Este es el concepto del "share", es decir compartir, compartir información, compartir conocimientos, compartir esfuerzos....

lunes, 25 de agosto de 2008

Fiebre o Hipertermia

Es habitual escuchar a colegas que intercambian estas palabritas, fiebre e hipertermia, como si fueran sinónimos, como si el significado de ambas fuera el mismo, pero no es así.
Para entender la diferencia es preciso conocer el sistema de regulación de la temperatura corporal.
El cuerpo humano regula la temperatura a través de un termostato, que está localizado en el hipotálamo.
¿Qué es un termostato? Es un dispositivo que sirve para regular la temperatura de un sistema de manera de que esta se mantenga cerca de un punto de ajuste (set point) determinado.
El termostato tiene que tener un sensor que sense cuál es la temperatura real y tiene que tener efectores que sirven para aumentar o disminuir la temperatura.
Como dijimos, en el organismo humano, el termostato está ubicado en el hipotálamo, los sensores sensan la temperatura de la sangre que fluye por las venas del hipotálamo, y los efectores son:
* los músculos, que mediante un aumento del tono muscular o mediante contracciones musculares (escalofríos) aumentan la temperatura corporal;
* hormonas como adrenalina que aumentan el metabolismo
* los vasos sanguíneos cutáneos, que por vasoconstricción disminuyen la pérdida de calor.

Muchos sistemas de calefacción en los hogares usan un termostato para mantener la temperatura constante a un valor prefijado. El calefactor Surrey de mi casa dispone de un dial (ver foto) que me sirve para "setear" (fijar) la temperatura. Por ejemplo, si yo fijo la temperatura en 22ºC y afuera de la casa hay 5º de temperatura, el calefactor se activa y empieza a producir calor mediante combustión del gas. Seguirá produciendo calor hasta llegar a un punto en el que el sensor del Surrey detecta que se llegó a los 22ºC, en ese momento, el sistema eléctrico se corta y se deja de producir calor.
¿Cuándo hay "fiebre"?
Se produce "fiebre" cuando alguien extraño (que puede ser alguno de mis traviesos hijos) le da "rosca" al dial del termostato y "resetea" la temperatura en, digamos por ejemplo 32º. El calefactor empezará a producir calor hasta llegar a esa temperatura. Pasa lo mismo en el organismo: los "extraños" en este caso son los pirógenos (endógenos o exógenos) que le "resetean" la temperatura en un valor más alto del normal y obligan al hipotálamo a enviar señales para aumentar la temperatura: aumento del tono muscular, escalofríos, vasoconstricción, piel pálida, extremidades frías y azules........
¿Cuándo hay "hipertermia"?
Hay hipertermia cuando el termostato no ha sido modificado: siguiendo el mismo ejemplo, cuando el dial sigue marcando 22º, pero por ejemplo la temperatura en el exterior de mi casa es de 28ºC. El termostato ya cortó la señal eléctrica y no hay producción de calor porque se alcanzó la temperatura deseada, pero como afuera hace más calor que adentro de la casa, la temperatura interior aumenta. Pasa lo mismo en el organismo, por ejemplo en el caso de un bebé dentro de un automóvil con un temperatura interior de 38,5ºC. Por más que el hipotálmao del bebé ponga en marcha todos sus mecanismos para no producir calor y para disipar su calor, tarde o temprano su temperatura se acercará a la del interior del auto y tendrá hipertermia.

Es fundamental entender estas diferencias para manejar en forma razonable ambas situaciones:
* En el caso de la "fiebre" en mi hogar, con el termostato en 32º, de nada me sirve abrir las ventanas y permitir que entre aire fresco en mi casa (afuera hacen 5ºC). El termostato producirá aún mayor calor y correrá el riesgo de fundirse. Si un pirógeno ha "reseteado" el valor de la temperatura del organismo, digamos en 39º, el hipotálamo enviará desesperadamente señales para aumentar la temperatura corporal, de nada servirá que sumerjamos a ese organismo (ese niño) en agua helada .... el hipotálamo intentará por todos sus medios generar más calor... el niño empezará a temblar alocadamente... sus extremidades se pondrán frías y azules... su piel pálida... y posiblemente termine convulsivando (como mi calefactor surrey!!!). De hecho la conducta más razonable ante un organismo que está elevando su temperatura corporal es ayudarlo a alcanzar la temperatura "reseteada" es decir abrigarlo en vez de desvestirlo y sumergirlo en agua. Pero esto no es lo que Ud institivamente hace cuando tiene fiebre? Se mete en la cama y se abriga !! Y lo hace hasta que su temperatura alcance el valor reseteado por los pirógenos. Recién allí o cuando empiece a transpirar tendrá Ud ganas de darse un baño de agua helada.

* En el caso de la "hipertermia", la única manera de evitarla es cambiando el medio, en el caso planteado, difícilmente pueda cambiar la temperatura del exterior de mi casa (pero también difícilmente llegue la temperatura a 28º en Ushuaia)... pero en el caso del bebé encerrado en un automóvil, la mejor manera de bajar su temperatura corporal es sacarlo de ese medio y colocarlo en un ambiente más fresco... acá sí que puede ser útil el baño de agua fresca...

Espero haber sido claro y que la próxima vez que atienda un niño con fiebre trate de razonar fisiológicamente.

sábado, 23 de agosto de 2008

Niños desatentos e hiperactivos

"En una sociedad hiperactiva no se puede pretender que muchos niños no lo sean"

La psicóloga Beatriz Janin disertó recientemente en Ushuaia y desmitificó conceptos vinculados a la hiperactividad en la infancia. Advierte que existen ciertos funcionamientos sociales que promueven estos diagnósticos. La sobre-estimulación de los avatares del mundo actual, la falta de atención de los adultos y la falta de juego con los niños son algunos de ellos. Asimismo la especialista puso en discusión qué tipo de niñez está gestando la sociedad, el rol de la familia y la escuela en la superación de este problema..

... "Estamos inciertos en una sociedad donde los adultos estamos acelerados y hay poco espacio para la infancia, cuando contradictoriamente se piensa que sí se les da lugar. En realidad, casi los convencemos de que son adultos y al mismo tiempo le damos poco espacio al juego y a que ellos puedan desplegar sus propias posibilidades y a que funcionen como niños. Los grandes muchas veces estamos desbordados, deprimidos, angustiados. Somos quienes no soportamos el movimiento infantil y no le generamos condiciones de recreación . Esto lleva a que muchos niños no puedan adaptarse a la situación escolar, y que además desde la misma escuela haya una cierta intolerancia, que a su vez aparece en otros ámbitos sociales...."

Beatriz Janin es psicóloga psicoanalista directora de la Carrera de Especialización en Psicoanálisis con niños de la Universidad de Ciencias Empresariales (UCES) y la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires (APBA). Es también docente de posgrado de la UBA y dicta cursos y conferencias en diferentes universidades del país, España e Italia.

Ver nota completa publicada en Diario del Fin del Mundo

Niños desatentos...¿cómo ayudarlos?, por Lic. Beatriz JANIN

Links recomendados

Forum ADD

http://weblogs.clarin.com/educacion/archives/2007/04/ninoscomo_ayudarlos.html

viernes, 22 de agosto de 2008

El Bajo Peso al Nacer se asocia con Hipersensibilidad a la Sal

¿Cómo pediatra conoce usted cuál fue el peso al nacer de sus pacientes adolescentes o cerca de la adolescencia? ¿Conoce Ud que cantidad de sal ingieren por día sus pacientes? Pues, debería saberlo...
Según una información publicada en Medscape, con fecha 11/08/2008 los niños que tuvieron "bajo peso al nacer" (BPN) tienen más probabilidades de tener un mayor incremento en la tensión arterial (TA) a mayor ingesta de sal y de tener riñones más pequeños que los niños con peso al nacer normal, de acuerdo a un reciente estudio (ver acá el estudio)
Los autores dicen que este hallazgo podría explicar la mayor incidencia de HTA y enfermedad renal y cardiovascular en personas con antecedente de BPN.
Desde hace tiempo se sabe que los lactantes con BPN tienen más riesgo de desarrollar HTA, enf CV o renal en épocas más tardías que la vida que los bebés de peso normal (ver hipótesis de Barker). Los autores piensan que el hecho de tener riñones más chicos lleva a que los BPN sean más sensibles a la sal y eso sería una de las causas de la HTA a posteriori.
Si bien esta asociación entre BPN y sensibilidad a la sal ya se había observado en animales, este es el primer estudio en humanos. Los autores sugieren que los pediatras y los clínicos que atienden pacientes con antecedentes de BPN deberían evitar que estos ingieran una dieta rica en sal durante todo el transcurso de la vida de estos.
Es probable que la comida chatarra sea mucho más peligrosa para los BPN que para el resto de los niños. Ellos sugieren que los médicos recomienden una dieta sana y limitada en sal, tanto a los bebés como a sus mamás, ya que muchas veces el BPN está originado por una preeclampsia u otro problema CV en la mamá que se beneficia con una dieta limitada en sal.
En la población de niños estudiados, los autores encontraron sensibilidad a la sal en 37% de los BPN y en 47% de los pequeños para edad gestacional (PEG). Lo normal sería encontrar indices bajos de sensibilidad a la sal en la edad pediatrica, alcanzando un valor de 18-20% en la edad adulta.
Los investigadores también encontraron que la sensibilidad a la sal se correlaciona en forma inversa con el tamaño de los riñones y los riñones de los BPN son más pequeños que los de PN.
(Información tomada de Medscape, traducción libre)

El estudio nos alerta a los neonatólogos de que nuestro trabajo con los recién nacidos prematuros y de bajo peso no termina después del alta neonatal. Es una pena que todo el esfuerzo dedicado a mantener la fragil vida de estos bebés durante sus primeros días de vida, se vea ensombrecido por "outcomes" desfavorable en la edad adulta. Luchamos porque nuestros prematuros vivan, para que no queden con secuelas neurológicas, para que sus pulmones tengan el menor daño posible, para que sus intestinos funcionan, pero si no informamos a las mamás y más importante aún, si no le decimos al pediatra que va a controlar este bebé en sus años posteriores, si no le informamos que este bebé que fue bajo peso o prematuro va a tener durante toda su vida un mayor riesgo de HTA, de obesidad, de enfermedad coronaria, que tienen que comer sano y con poca sal, no estamos haciendo del todo bien las tareas.....

jueves, 21 de agosto de 2008

¿Cuán sana es la leche de vaca?


Para los que quieren practicar su inglés escuchando y al mismo tiempo continuar actualizándose en las diferentes áreas de la medicina, un sitio que recomiendo es Sound Medicine, un podcast (¿qué es un podast?) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana. Se pueden bajar los archivos de audio de las diferentes secciones del programa o bien una edición entera de cada programa.

En la edición SoundMedicine del 20/01/08, la presentadora Barbara Lewis entrevistó al experto en nutrición de Harvard, el Dr Walter Willet para conocer la respuesta a la pregunta ¿cuán sano es tomar leche de vaca? (How healthy is milk? Clickear acá bajar bajar el audio)

Willet, jefe del Departamento de Nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard, opina en la entrevista sobre contenido de hormonas en la leche de vaca que consumimos, uno de los hechos preocupantes es el contenido de "hormona de crecimiento bovina" (bovine growth hormone rBGH) en la leche. Para estimular la producción de leche por las células mamarias, los productores ganaderos inyectan hormona de crecimiento bovina en las vacas. Se ha observado en estudios experimentales, que esta hormona recombinante genera un aumento del factor de crecimiento tipo insulina (IGG-1), y esto último se asociado a una mayor incidencia de diferentes tipos de cánceres en poblaciones que consumen leche de vaca.
(leer más sobre los efectos indeseables de la rBGH en la leche de vaca)
Sin embargo el experto expresa que más preocupación sobre los efectos indeseables de la administración de hormona exógena le genera el hecho de que en muchas situaciones las vacas que se encuentran produciendo leche para el consumo humano estén embarazadas al mismo momento. La presión del mercado hace que muchas vacas lecheras sean inseminadas y queden
embarazadas por lo cual el contenido hormonal de la leche que producen es diferente que la vaca que no está embarazada. No es natural estar lactando y volver a quedar embarazada.
Willet está preocupado por los efectos de estas hormonas, sobre todo en adolescentes y mujeres en edad procreativa, que consumen cantidades significativas de leche de vaca.
Buceando en Internet, encontré que Willet fue uno de los expositores principales del Simposio Leche, Hormonas y Salud Humana, celebrado en Boston en el 2006.
Acá podés ver un video de una entrevista a Willet durante el simposio

Por otra parte, el nutricionista pone en duda que sea necesario un consumo elevado de leche para mantener un nivel adecuado de calcio en el organismo y por ende huesos más sanos. De hecho durante siglos han existido y hoy todavía siguen existiendo comunidades que no incluyen lácteos en la dieta después del período de lactancia natural, y que no tienen huesos tan sanos como los consumidores de leche. Por el contrario, son Estados Unidos y otros países del primer mundo, los cuales pese a ser uno de los consumidores mayores de leche de vaca y en donde la industria presiona para que se sigue consumiendo más leche, los que tienen los mayores índices de osteoporosis en el mundo.


Hay que decir que este concepto no es nuevo y ya en los años 70, el Dr Favaloro alertaba que difícilmente un alimento para terneros en crecimiento pudiera ser útil para humanos ya desarrollados ("Ud vio alguna vez alguna vaca adulta que tome leche")(comunicación personal del Dr Greco, ex Director del Hospital Militar de Córdoba)

Teniendo en cuenta la asociación que existe entre consumo de leche de vaca y mayor incidencia de obesidad, diabetes, ateroesclerosis y enfermedad coronaria, los estudios que intentan relacionar cánceres en la edad adulta con consumo de leche de vaca, la falta de evidencia de menor incidencia de osteoporosis con mayor consumo de leche, el Dr Willet manifiesta su desacuerdo con las Guías Nutricionales de EEUU del año 2005 que recomiendan que los adultos consuman por lo menos 3 vasos por día de leche.
Willet es claro en este aspecto "uno o dos vasos de leche por día podrían ser suficientes"


Más información
Recomendaciones de la Universidad de Harvard sobre consumo de calcio y leche
What's in your milk?

miércoles, 20 de agosto de 2008

Haga su diagnóstico: ¿Inflamatorio o infeccioso?

Este amigo de 10 años se presenta a la consulta con una placa unilateral, en mejilla derecha, discretamente sobreelevada, de bordes bien delimitados, francamente eritematosa, temperatura local levemente aumentada, pruriginosa. No fiebre, buen estado general.
Sin ningún tipo de antecedente de relevancia.

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martes, 19 de agosto de 2008

Una bili que no baja


Camila, una recién nacida a término de peso adecuado, concurrió a los 6 días de vida para control neonatal (su primer control había sido a las 48 hs del alta). Durante la consulta el pediatra notó un ictericia de piel y mucosas, hasta raíz de miembros. El peso estaba a -6% del peso de nacimiento. Con un valor de bilirrubina total de 23,8 mg/dL y directa de 0,8 mg/dL el pediatra decidió su internación para fototerapia. No había incompatibilidad sanguínea (madre 0+, bebé 0+) y la prueba de coombs directa había sido negativa.
A la mañana siguiente, tras casi 24 hs de fototerapia, Camila no había aumentado de peso, sus deposiciones habían sido escasas y el valor de bilirrubina era de 24,5 mg/dL. ¿que podría estar ocurriendo? ¿por qué razones la bili no había descendido como se esperaba.
(Nota: para pasar los valores de bili de mg/dl a UI/dl multiplicar x 17,1)

Podrían estar ocurriendo muchas cosas, y en este post voy a tratar de analizar "las razones" por las cuales una bili no descienda de forma adecuada. Empecemos...
  • fototerapia subóptima, ya sea porque:
    • la intensidad es menor a la deseada, debido a que:
      • la fuente de luz está muy lejos del bebé (luz muy alta o cuna muy baja)
      • el rayo de luz está oblicuo en vez de vertical
      • la potencia de las lámparas no sea la deseada: un radionanómetro nos sería útil para detectar este problema
    • la superficie de la piel expuesta es insuficiente, ya sea porque
      • el pañal es muy grande
      • parte del rayo de luz incide fuera del cuerpo del bebé
      • no se rota de decúbitos al bebé (de manera de exponer ambas partes, tronco y espalda a la luz)
    • el tiempo de exposición fue insuficiente (porque lo sacan de luz para darle la teta o para controles de enfermería)
    • espectro de luz emitida, el espectro recomendado es el azul-verde, aunque hay estudios que el espectro de luz ideal es la luz turquesa !!! (Ebbesen. Phototherapy with turquoise versus blue light. ADC 2003)
    • El Dr Jorge César Martínez, ex Presidente de la Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) y a mi humilde criterio la persona que más sabe sobre bilirrubina en Argentina, ha perseverado e insistido enseñándonos a pensar en la fototerapia como cualquier otra medicación. La fototerapia tiene su dosis, su tiempo de administración, su intensiad, su espectro. "

      Un claro ejemplo surge cuando preguntamos cómo se está tratando a un recién nacido con hiperbilirrubinemia y la escueta respuesta es: con fototerapia, sin precisar ningún
      otro dato de esta terapéutica con la que se está tratando la entidad más frecuente de la neonatología. Nadie aceptaría decir: “estoy tratando a este niño que padece sepsis con antibióticos", sin ninguna otra explicación o “este niño con síndrome de dificultad respiratoria está recibiendo oxígeno”, sin más detalles. En cambio, respecto al tratamiento de la ictericia neonatal, muchas veces sólo se contesta que el paciente está recibiendo fototerapia. Dr Martínez Arch Ag Ped 2004

  • hay un aumento en la producción de bili. La fuente predominante de bili es la hemólisis de la hemoglobina (Hb) de los glóbulos rojos (GR) hemolizados o senescentes. Es decir que la producción de bili puede aumentar cuando hay:
    • hemólisis inmune
      • isoinmunización RH
      • incompatibilidad ABO
      • incompatibilidad de subgrupos menores
      • para descartar estas causas puede ser útil repetir GyF, coombs y pedir a Hemoterapia que realice un panel de subgrupos menores
    • hemólisis no inmune
      • deficiencias enzimaticas
        • deficiencia de 6PGD: causa frecuente de hiperbi severa en poblaciones del Mediterráneo y afroamericanas. Desconozco la prevalencia en Argentina y si existe en nuestro país disponibilidad de realizar el dosaje enzimático.
        • deficiencia de piruvato kinasa,
        • deficiencia de hexokinasa
      • defectos estructurales de los eritrocitos
        • esferocitosis, eliptocitosis ==> pedir un frotis y que lo vea la Hematóloga
      • infección intrauterina ==> buscar petequias, esplenomegalia, hepatomegalia, pedir un hemograma para buscar anemia o plaquetopenia, pedir una eco cerebral buscando calcificaciones cerebrales, pedir serologías para toxoplasmosis, citomegalovirus
      • sepsis, infección urinaria ==> es raro que la infección bacteriana severa se presente sólo con ictericia severa, pero tener en cuenta si aparece algún otro síntoma como apneas, letargo, alteraciones en la temperatura, hipoglucemia. En estos casos es de utilidad un hemograma, una orina completa y cuando hay dudas cultivos, hemo, uro y PL
    • mayor cantidad de "sustrato" es decir existe un exceso de hemo disponible para convertirse en bilirrubina
      • cefalohematoma, fractura de clavícula
      • policitemia ==> chequear el Hto
En estas situaciones puede ser de utilidad un recuento de reticulocitos, o si está disponible (no creo que haya ninguna Neo que lo tenga en Argentia) una medición del monóxido de carbono espirado(ETCO).
  • hay una disminución en la eliminación de la bili por:
    • menor captación hepática
      • Gilbert : este síndrome afecta a aprox el 6% de la población adulta y se diagnostica generalmente después de la adolescencia, por cuadros transitorios de hiperbi indirecta leve, que típicamente aparece con el ayuno, con valores de transaminasas normales. Se ha sugerido que la mutación del Gilbert podría explicar algunos casos de hiperbi neonatal. Esto no ha sido totalmente comprobado, pero sí se sabe que la presencia del "gen" del Gilbert es un factor coadyuvante en hiperbi por otras causas (déficit de G6PD, esferocitosis, incompatibilidad AB0)
      • polimorfismos genéticos de la uridin difosfato glucuroniltransferasa UDPGT: sospechar en casos de ictericia neonatal familiar, los anteriores hermanos estuvieron en lámpara. Al que le interesa el tema leer este artículos:
      • la leche materna es un inhibidor copmpetitivo de la UDPGT lo que explica muchos cuadros de hiperbi prolongada y podría explicar algunos (muy pocos) de hiperbi severa
    • mayor circulación enterohepática
      • ingesta insuficiente de leche: preguntar por el número, frecuencia y calidad de las mamadas; cantidad y calidad de deposiciones; diuresis, etc. Suele ser el factor más importante de agravamiento de la hiperbi. Considerar una muestra para ionograma y ofrecer complemento con fórmula en bebés con descenso de peso del 10% o más
      • todos los bebés que estuvieron ayunados 12 o más horas (la mayoría de las veces ayunados sin sentido) se pondrán amarillos por esta causa
  • Falla en la eliminación de bili: en estos casos vamos a tener un aumento de la bili conjugada (hiperbi directa) ¡¡¡ Siempre pedir muestra de bili total y directa en un bili que no baja o que se mantiene prolongada por varios días. Las causas a pensar: una atresia de vías biliares, una infección urinaria, hipotiroidismo, enf Rh. Es raro que produzcan hiperbi severa, se asocian más a ictericia prolongada.
¿Vale la pena pedir una orina completa y/o urocultivo en un bebé con hiperbi severa? En realidad no cuesta nada, pero en general la infección urinaria se asocia a hiperbi prolongada más que precoz y severa. "La hiperbilirrubinemia asociada con ITU puede ser no conjungada y relacionada con hemólisis (E Coli o otros BGN) o bien no conjugada y secundaria a colestasis. El mecanismo por el cual la ITU causa colestasis no es claro, pero posibles mecanismos involucrados sean cambios microcirculatorios en el hígado, efectos directos de los prodcutos bacterianos y/o mediadores inducidos por endotoxinas. Se postula que aún una leve hemólisis puede sobrecargar el mecanismo de conjugación del higado inmaduro, llevando a un aumento en los niveles de bili sérica."Al que le interesa el tema puede leer este artículo de Pediatrics de 2002 (Jaundice as an Early Diagnostic Sign of Urinary Tract Infection in Infancy. Garcia y Col)

Finalmente no olvidarse de tomar la muestra de pesquisa metabólica neonatal (el "FEI") La TSH y la galactosemia pueden ser causas de hiperbi, no tanto de hiperbi severa más bien de hiperbi prolongada.
Afortunadamente , Camila mejoró y se fue "despintado de a poquito". Hicimos bien las tareas, optimizamos la luminoterapia, optimizamos la alimentación, y a la tarde de 24,5 bajó a 19. A la mañana siguiente tuvo 16 y se fue un día después con 14 de bili. Buen trabajo!

Lecturas recomendadas:
El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría. Del Dr Jorge César Martínez. Arch Arg Ped 2005
Neonatal Hyperbilirubinemia. New England Journal of Medicine 2001.

lunes, 18 de agosto de 2008

Incompatibilidad ABO

Hablamos de "incompatibilidad AB0" cuando una mamá del grupo 0 (léase cero) concibe un bebé del grupo A (incompatibilidad 0A) o del grupo B (incompatibilidad 0B). Estrictamente hablando también puede haber incompatibilidad AB (mamá A, bebé B) y BA (mamá B, bebé A) pero no tiene ningún tipo de importancia clínica (Prevalence and lack of clinical significance of blood group incompatibility in mothers with blood type A or B)

En el caso de incompatibilidad 0A ó 0B, esta mamá del grupo 0 tiene glóbulos rojos (GR) sin antígenos (Ag) del grupo AB0 y puede por lo tanto producir Ac anti A o anti B. Generalmente estos Ac son IgM y no tienen ninguna relevancia, por que no atraviesan la placenta, pero en algunas situaciones esta mamá 0 puede producir Ac anti A o anti B del tipo IgG y que SI atraviesan la placenta.
¿Como se generan estos Ac? De dos maneras
(1) exposición natural: los Ag del grupo AB0 están diseminados ampliamente en la naturaleza por lo cual la mamá puede exponerse a Ag celulares A o B que se encuentran en forma natural, por ejemplo en los alimentos. La mayoría de las veces estos Ac son IgM, pero a veces pueden ser IgG
(2) exposición transfusional: los Ag del grupo AB0 ingresan por vía sanguínea, ya sea por medio de una transfusión feto-materna (en el transcurso de un embarazo) o bien una transfusión terapéutica de sangre incompatible (rarísimo hoy)
Cuando los Ac IgG anti A o anti B, pasan la placenta y se fijan a los Ag A o B de los GR fetales, hablamos de "isoinmunización ABO" y cuando esta fijación Ag-Ac genera un cierto grado de hemólisis suficiente para producir anemia fetal y/o hiperbili neonatal, hablamos de "enfermedad hemolítica fetoneonatal AB0".
Hasta acá todo muy parecido a lo que ocurre con la incompatibilida Rh, pero hay algunas diferencias, a saber...
(1) La enf hemolítica fetoneonatal AB0 se produce en el 50% de los casos en el primer embarazo, y los bebés subsiguientes no tienen una afectación más severa que el primero, como ocurre con el Rh.
(2) Al igual que en enf hemolitica Rh, el espectro de la enf hemolítica AB0 va desde los casos leves hasta la enfermedad severa que requiere exsanguinotransfusión. Pero en la inmensa mayoría de los casos el cuadro es leve.
Esto último es debido a 2 razones:
(a) los Ag del grupo AB0 están ampliamente distribuidos en todas las células del organismo, por lo cual los Ac maternos encuentran muchos sitios antígenicos para fijarse, quedando pocos Ac disponibles para fijarse a los Ag de los GR fetales.
(b) la expresión de los Ag AB0 en los GR fetales es inmadura, por lo cual hay muchos menos Ag disponibles en el GR fetal en comparación con el adulto.
(3) Probablemente por estas razones, en muchos casos de enf hemolítica AB0, la prueba de Coombs puede ser negativa, a diferencia de la enf hemolítica Rh, donde tanto la Coombs indirecta (en la sangre de la mamá) como la Coombs directa (en la sangre del bebé) son positivas.
(Ver acá si no sabés en que consiste la prueba de Coombs)
(4) La enf hemolítica AB0 es poco predecible, no sabemos cuando va a haber hemólisis severa, a diferencia de la incompatibilidad Rh, en la cual utilizamos las zonas de Lilley o los títulos de Coombs.

Teniendo en cuenta estos conceptos, ¿tiene alguna relevancia la incompatibilidad ABO? Es la pregunta que se hacía Quinn en la revista ADC 1988 ¿Does ABO incompatibility matter?

Y la respuesta es que algunos estudios podrían hacernos pensar que la respuesta es que sí, que la incompatibilidad AB0 es causa frecuente de hiperbi. Recientemente, en un estudio retrospectivo publicado en el CMAJ de Canadá, Sgro y col evaluaron la causa de 367 casos de hiperbi severa (> de 25 mg/dL) y ncontraron que entre los 93 bebés con causa conocida de hiperbi, el 50% eran debidos a incompatibilidad AB0. Esto nos haría abrir la cabeza y rechequear los grupos y Coombs en pacientes con hiperbi severa. PERO............., hay que tomar con pinzas este artículo, porque no sabemos si los autores investigaron otras causas de bili elevada en estos pacientes y
sobre todo después de leer el comentario de Maisels (capo máximo en la historia de la bilirrubina) en la misma revista, cuando dice "hay varias cosas del estudio que no entiendo... Por ejemplo la hiperbi neonatal severa por incompatibilidad AB0 es extremadamente rara a menos que la madre sea grupo0. Como se puede explicar que 16 de los 46 lactantes cuya bili elevada se atribuyó a incompatibilidad AB0 hubieran nacidos de madres con grupo sanguíneo que NO es 0... Si es que no hubo errores en la determinación de los grupos, uno debería asumir que alguna otra causa sería la responsable de la ictericia severa de estos pacientes

Entonces ¿cuando pensar en incompatibilidad AB0 y como razonar?
Cuando la mamá es grupo 0 ===> puede haber una incompatibilidad AB0 sólo si el bebé es A ó B. En este caso, hablamos de incompatibilidad AB0

¿En incompatibilida AB0, que utilidad tiene la prueba de coombs directa (PCD) en el bebé ?
* Si la PCD es (+) lo único que sabemos es que hay isoinmunización, pero podrá haber nada, poco, o mucha hemólisis. Según se ha demostrado el valor de la PCD para predecir qué bebés harán hiperbi por hemólisis es bastante bajo. Lo demuestra este estudio publicado en Nature que compara la PCD con la medición del monóxico de carbono espirado (ETCo) que se considera gold estándar para el diagnóstico de hemolisis (cada mol de hemo que se "lisa" genera un mol de CO y un mol de bili)
¿Cómo podemos saber si el bebé va hacer hemólisis o no? En estos pacientes AB0 incompatibles, PCD positivos, Sarici, de Turquía ha publicado en Pediatrics este artículo con título extremadamente largo (An Early (Sixth-Hour) Serum Bilirubin Measurement Is Useful in Predicting the Development of Significant Hyperbilirubinemia and Severe ABO Hemolytic Disease in a Selective High-Risk Population of Newborns With ABO Incompatibility) en el cual sugiere que tomar una muestra de bili a las 6 hs de vida puede predecir mejor que pacientes desarrollaran una hiperbi severa que necesite tratamiento intensivo (sobre todo si la bili es más de 6)

* Si la PCD es (-) nada podremos saber sobre el desarrollo o no de hemólisis o hiperbi en estos pacientes. Si NO se ponen amarillos, entonces no pasa nada. Pero ...¿si se ponen amarillos?
Es decir en bebés AB0 incompatibles y con PCD negativa ¿puede atribuirse la causa de la hiperbi a la incompatibilidad AB0?
Noooo, es lo que dicen los autores de otro artículito con título también bastante extenso (Isoimmunization Is Unlikely to Be the Cause of Hemolysis in ABO-Incompatible but Direct Antiglobulin Test-Negative Neonates)
publicado en Pediatrics. Ellos compararon a 2 grupos con PCD negativa, AB0 incompatibles vs compatibles y mediante ETC02 vieron que no tienen más hemólisis, ni más hiperbi que los otros.
Entonces, si tu pacientito AB0 incompatible se sigue poniendo amarillo y la PCD es negativa, andá pensando en otras causas de hiperbi...............

sábado, 16 de agosto de 2008

Médicos argentinos en el exterior I: Alejandro Hoberman

Alejandro Hoberman es un pediatra argentino egresado en la Universidad de Buenos Aires con diploma de honor y que luego de terminar la Residencia en Pediatría del Hospital Ricardo Gutiérrez, de Buenos Aires, viajó a EEUU para continuar su formación médica mediante un Fellowship en Pediatría Ambulatoria en el Hospital de Niños de Pittsburgh, donde fue discípulo del Dr Paradise y Ellen Wald entre otros.

Hoberman ha centrado su investigación en patologías de presentación habitual en pediatría ambulatoria como la otitis media aguda y las infecciones urinarias. En el área de educación médica, junto con el Dr Kaleida ha desarrollado una serie educativa multimedia sobre otoscopía, incluyendo otoscopía neumática.
Actualmente es el Jefe de División de Pediatría Académica y Profesor de Pediatría en la Facultad de Medicina de Pittsburgh
Acá puede encontrar más información sobre el Dr Hoberman.
Y acá un video sobre una excelente presentación sobre diagnóstico y tratamiento OMA se puede ver acá

jueves, 14 de agosto de 2008

Enfermedades Musculares de Dubowitz

El Atlas de Enfermedades Musculares en la Niñez del maestro Victor Dubowitz es una obra maestra de la Neurología Infantil. Ya no se consigue en nuestro país
Nuestro colaborador Ricky nos envía un link para bajar el libro escaneado.

Aca les dejo el link para bajarlo, son 66 MB (no para conexiones lentas).
Como bajar:
1- tocar el link y cuando se abre la ventana clickear sobre download now
2- aparacera una cuenta regresiva de 60 segundos y
3- clickear donde dice here
http://www.zshare.net/download/134115807477949a/

martes, 12 de agosto de 2008

Tú estas enfermo, nosotros somos rápidos



Salga de su consultorio, o del box de guardia, vea la cara de cada padre o madre que con su hijo enfermo en brazos, esperan ansiosos la atención médica en una sala atestada de niños llorando, gritando, correteando.... Pregúntele que desearía más que nada en ese momento. La respuesta sería una sola: cada padre le diría que quisiera que a su hijo lo atiendan ya, en este momento, que cada vez que vaya al hospital, la clínica, la guardia, con su hijo enfermo, en 10-15 minutos pudiera estar volviéndose a su casa con un diagnóstico y una receta....
Bueno esto ahora es posible, por lo menos en los EEUU y quienes podrían ser, sino los inventores del "quick food", a los que se les ha ocurrido la idea de abrir las "Minute Clínics". Han instalado estas mini-clínicas en las amplias galerías de los hipermercados Wallmart o en los shoppings, o anexos a una farmacia. Con grandes carteles con publicidades del tipo "you're sick, we're quick" (tu estas enfermo, nosotros somos rápidos) invitan a los pacientes con problemas banales a ser atendidos rápidamente a un módico precio de 50 ó 60 dólares.
Según informa la nota publicada en el sitio de Intramed (ver acá la nota), las también llamadas MC-Clinics (en alusión obvia a los locales de comida rápida MC Donalds) no requieren cita, los tiempos de espera son breves y están habilitadas para atender problemas de salud poco relevantes –en principio- como dolor de garganta, otitis o bronquitis. Pero ojo !! No siempre será atendido por un médico, el personal está compuesto por auxiliares de enfermería, practicantes y, dependiendo del centro, especialistas en medicina general.
La aparición de las Minute Clinics ha generado una fuerte polémica sobre los fundamentos éticos de esos sistemas (de quien es el paciente, donde queda el médico de cabecera, quien se hace responsable, que pasa con la historia clínica, la evolución longitudinal del paciente) y de hecho en varios blogs han comenzado discusiones sobre estas cuestiones (ver este blog y este otro)

Mis comentarios (más alla si son éticamente correctos las MC-Clinics)
1. Los pacientes quieren atención rápida, las largas esperas en las salas de guardia son frustrantes para los pacientes, generan ansiedad, nerviosismo, son el caldo de cultivo para los errores médicos y los litigios por mala praxis. Si la demora en su servicio se acerca a 40 min, vaya pensando en poner otro médico.
2. Muchas de las acciones médicas pueden ser llevadas a cabo por personal no médico: enfermeros, estudiantes, o bien por médicos con capacitación básica. En una conferencia reciente, el Dr Marc Mitchel, pediatra y especialista en Gestión de Salud de la Universidad de Harvard, invitado especialmente a Ushuaia, se refirió sobre el gran problema que tienen los EEUU con respecto al incremento creciente en los gastos de salud. Muchos de estos gastos son generados por los honorarios médicos. Y muchas acciones médicas (informar, comunicar, chequear cumplimiento de medicación, vacunas, etc) pueden ser realizadas en forma más adecuada por personal no médico. Así que pienselo, porque no utilizar a los enfermeros, estudiantes o algún administrativo para realizar alguna de las acciones que usted diariamente realiza en su consultorio. Posiblemente ahorre tiempo, plata, y sus pacientes no tendrán que esperarlo por muchos minutos en su consultorio.




Flúor

En nuestro país, la fluoración de las aguas de abastecimiento público está dispuesta por ley (ley 21172). El Ministerio de Salud de la Nación cuenta con un subprograma de fluoración de aguas de abasto público a cargo del Programa de Salud Bucal que depende de la Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud, cuyo objetivo es "disminuir la incidencia de caries dentales y enfermedad periodontal a través del tratamiento de las aguas con flúor y de la promoción de su empleo" Cada provincia debería medir el nivel de flúor de sus aguas públicas y determinar la fluoración o no de las mismas.
En Tierra del Fuego, la fluoración del agua se ha venido haciendo en forma intermitente, por ejemplo en el año 1993, el gobernador anunciaba en su discurso la reanudación de la fluoración del agua. Con tantos vaivenes económicos, la adición de flúor se convirtió en algo muy oneroso y algún gobierno de turno decidió incumplir la norma e interrumpir nuevamente la fluoración del agua. Por lo menos, esta situación no es desconocida por las autoridades sanitarias de nuestra provincia, como queda claro en esta declaración incluida en el Plan de Salud de Tierra del Fuego 2008-2011: "la suplementación con flúor del agua corriente no se ha venido cumpliendo, especialmente en Ushuaia".
Por esta razón y teniendo en cuenta la altísima incidencia de patología bucodental en niños, adultos y embarazadas y la escasa concurrencia a los servicios de odontología, a comienzos de 2008, el Programa Materno Infantil de nuestra Provincia recomendó a los médicos que realizan actividades preventivas a indicar el suplemento de flúor en la edad pediátrica a las siguientes dosis:
  • 6 meses a 3 años: 0.25 mg/ml (5 gotas).
  • 3 a 6 años: 0.50 mg/día (10 gotas o ½ comprimido).
  • 6 a 16 años: 1 mg/día (20 gotas o 1 comprimido).
Ahora, mis preguntas.....
¿Cuánto cuesta suplementar con Flúor?
Siguiendo las dosis recomendadas, una familia tipo con 3 hijos debería gastar aproximadamente unos $ 50 por mes para adquirir los 2 envases de Fluoruro de Sodio (acá van los cálculos). No impresiona un gasto menor, sobre todo si se suma a otros gastos de salud que necesita una familia tipo en nuestro país.
¿Es práctico suplementar con Flúor?
La recomendación sugiere administrar una dosis diaria durante todo el año a cada niño. No parece una medida práctica y los pediatras hemos aprendido ya que la administración diaria de una medicación preventiva es menos eficaz que su administración periódica, por ejemplo una vez por mes. Dudo realmente que nuestras madres puedan cumplir efectivamente con esta recomendación, no me las imagino persiguiendo a sus hijos para darles sus gotitas de flúor.
¿Es necesario suplementar con Flúor?
Según algunos autores, no. Por ejemplo, en una nota publicada en la página de la Sociedad Italiana de Pediatría del 3 de sept de 2007 se señalaba que "contrariamente a lo que se cree, es posible que la administración de flúor y la fluoración del agua potable provoquen daño en los dientes sin reducir el riesgo de caries, según lo que resulta de una revisión de estudios sobre este tema. El tratamiento con flúor fue iniciado en el año 1945 cuando la fluoración del agua y/o la administración directa fueron consideradas medidas eficaces para el control de las caries en la comunidad. Hoy, diversos estudios epidemiológicos sugieren que estas prácticas pueden no ser necesarias en las naciones industrializadas donde por otro lado se observa un aumento en los
casos de fluorosis. Al contrario, el uso de pastas dentales conteniendo flúor es un sistema óptimo de prevención que debería ser mantenido y alentado.
Al menos esta es la opinión de Pizzo y col de la Universidad de Palermo, Italia, en una revisión sobre fluoración comunitaria de aguas y prevención de caries
También es la opinión de muchos odontopediatras de nuestro país.
Por último mi sugerencias:
(1) Gobernadores y ministros: cumplir las leyes, que para eso están
(2) Médicos: seguir las recomendaciones
(3) Padres: llevar sus hijos al médico y al dentista
(4) Niños: lavarse los dientes
(5) Odontologos: prevenir las caries y también la fluorosis

lunes, 11 de agosto de 2008

¿Balance positivo?


En un post previo, expresaba mis dudas y decía que no era oportuno ponerse muy contento con las estadísticas que nos intentaba vender, en este caso el Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, acerca de una disminución franca en el número de casos de bronquiolitis durante el primer semestre del año en dicho territorio.
Si bien hace años que no vivo en BsAs, las referencias de mis colegas en el "norte" (en mi provincia todo lo que está "arriba" del Estrecho de Magallanes es "norte") y el gran número de casos de BQL que tuvimos en nuestra provincia, me hacían sospechar de la veracidad de esta información.
Y efectivamente, no estaba tan errado, hoy aparece en el Diario Hoy de La Plata una nota donde se plantea la paradójica situación de una disminución de los casos de bronquiolitis y el colapso de los hospitales, consultorios y centros sanitarios, desbordados por casos de la misma enfermedad.
Por ejemplo, Norberto Attías, médico pediatra, sostuvo que "las estadísticas muestran un descenso en los casos pero -al igual que en años anteriores- los hospitales tuvieron problemas en la atención: falta de camas, de medicación, de personal para atención. Quedamos desbordados por la falta de planificación".
"Los hospitales no están preparados para tanta gente junta. No importa si baja o sube la cantidad de pacientes. Siempre nos desbordan", indicó Marta Juárez, enfermera local.
Comparto totalmente la opinión de esta enfermera. Las autoridades sanitarias no deberían estar tan preocupados de las estadísticas, y más bien deberían "pisar" más los pasillos de los hospitales y recorrer las guardia, y preocuparse menos por los números que nos hablan de cantidad y más por las palabras (de los pacientes, de los médicos) que nos hablan de calidad

viernes, 8 de agosto de 2008

Adolescentes prehipertensos, adultos hipertensos


Según análisis de la base de datos sobre TA en la infancia de los EEUU, los adolescnetes con prehipertensión progresan a HTA con un ritmo de 7% por año

Los factores de riesgo que favorecen esta progresión son un IMC elevado así como una excesiva ganancia de peso, según afirma la Dra Falkner del Thomas Jefferson University in Philadelphia.


En 2004 el Grupo de Trabajo sobre HTA en Niños y Adolesentes (the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents) estableció criterios para diagnosticar preHTA en pediatría:


  • para niños una TA por arriba del p90 para edad, sexo y altura

  • para adolescentes: una TA por arriba de 120/80 pero menos del punto de corte para HTA

La Dra Falkner y su equipo hicieron mediciones seriadas de TA en intervals de 2 años en un grupo de 8535 adolescentes. En la medición inicial, entre los 13 y 15 años, los pacientes se clasificaron como normoTA, preHTA o HTA


En el primer control



  • varones: 21% preHTA y 11% HTA

  • niñas: 13% preHTA y 10% HTA

A los 2 años, del grupo de adolescentes a los que se diagnostico preHTA:



  • varones: 14% desarrollaron TA, 50% seguían preHTA

  • niñas: 12% desarrollaron TA, 24% seguían preHTA

.. y del grupo de adolescentes a los que se diagnosticó HTA



  • varones: 77% tenían preHTA o HTA

  • niñas: 53% tenían preHTA o HTA

El análisis de regresión logística no encontró efecto en la razón sobre la posibilidad de progresión de la preHTA a la HTA o la persistencia de la misma, pero sí tuvo efecto el IMC al ingreso y los cambios en el IMC durante el transcurso del estudio.
Los chicos con preHTA tienen un riesgo significativo de desarrollar HTA en 2 ó 4 años. Los autores sugieren identificar los adolescentes con HTA y comenzar cambios en el estilo de vida.(Pediatrics 2008;122:238-242)


Fuente: medscape

Info sobre tensiómetros

jueves, 7 de agosto de 2008

¿Qué vacunas les pongo a mi bebé?

Lo que sigue es el texto de un folleto que armé para entregar a los padres en el momento de la primera consulta. Contiene mi opinión estrictamente personal sobre vacunas obligatorias y optativas

Estimados padres:

En estas líneas les transmito mi opinión y conocimiento sobre vacunas actuales, a los efectos de intentar aclarar dudas y tomar decisiones a su debido tiempo sobre que vacunas son necesarias y en que momento.
En primer lugar, tenemos 2 tipos de vacunas
Las vacunas obligatorias: que son administradas en forma gratuita en el hospital público o los centros de salud; y
Las vacunas optativas: que no son gratuitas, algunas son cubiertas en un cierto porcentaje por algunas obras sociales y otras no; y tienen sus indicaciones precisas.

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Gamble y la desventaja de ser pequeño

Quería refirme al concepto propuesto por Gamble sobre la mayor susceptibilidad del lactante a la
deshidratación por diarrea, en relación con el adulto. Esta mayor susceptibilidad viene determinada por la mayor proporción de recambio de agua (recambio de agua= necesidades basales, NB) en relación con el volumen del líquido extraceluar (LEC) total. Dicho en otras palabras: la relación NB/LC en el lactante es muyo mayor que en el adulto.

Es lo que Gamble denominó "la desventaja der pequeño" y viene ejemplificada en el siguiente gráfico típico de todos los manuales de Hidratación en PediatríaSi un adulto de 70 Kg, tiene un 60% de agua corporal total (ACT) o sea 42 L, y un 20% de su peso es el LEC, el volumen del LC es 14 L. Si sus necesidades basales son 2 L/dia, la relación entre NB/LEC es de 14% (= 2/14) , o sea que 1/7.

En comparación, un niño de 7 kg tiene un 70 % de ACT o sea 4,900 L, y un 30% de su peso es el LEC, o sea que el volumen del LC es de 2,1 L. Si sus NB son 100 ml/kg, o sea 0,7 L/día, la relación entre NB/LEC es de 33% (= 0,7 / 2) , o sea 1/3.

Para ser precisos, en su artículo original Gamble sobrevalora las NB, planteando una NB de 1000 mL/día para un niño de 7 kg, lo cual significa unas necesidades basales de aprox 142 ml/Kg/d (cuando por el esquema de Holiday y Segar le correspondería unos 100 ml/kg/d o sea 700 ml), con lo cual relación NB/LEC aumenta ún más, a un 50% (1000 ml/2000 ml). De todas maneras el ejemplo es válido, y cobra mayor relevancia en el caso de una diarrea donde las pérdidas de agua (NB + perdidas concurrentes) puden superar fácilmente los 150 ml/kg/d , lo cual significa que en sólo 2 días el pequeño lactante recambia la totalidad de su líquido extracelular.

Agradecería si alguien pudiera compartir con el blog el atículo original de gamble: "Gamble JL. Companionship of water and electrolyte in the organization ofbody fluids. Stanford: Stanford University Publications, 1951: 50"
Pueden encontrar más sobre este autor en estos links
biografía de gamble
pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/26/6/899.pdf
más sobre la vida de gamble
jn.nutrition.org/cgi/reprint/111/2/201.pdf


El bebé que no para de llorar


Una causa muy frecuente de consulta en todas las guardias pediátricas es el bebé que es traído por sus padres debido a que no para de llorar. Típicamente se trata de una consulta nocturna, que nos despierta en horas de la madrugada. Todavía despabilándonos, podemos escuchar los gritos furiosos del bebé en la sala de espera

y cuando abrimos la puerta del consultorio de guardia nos encontramos con un bebé irritable y unos padres muy asustados y muy angustiados. Un pediatra cansado, mal dormido o de mal humor es una mala combinación para este escenario. Por lo tanto, recomiendo al pediatra despertar sus neuronas, armarse de paciencia, desvestir completamente al bebé y hacer un buen interrogatorio.

Un dato muy importante es saber si el bebé se calmó ya en la sala de espera. Cuando afortunadamente esto ha acurrido, el pediatra puede estar un poco más tranquilo por que probablemente la causa subyacente al llanto sea un proceso banal. Ahora bien, cuando el bebé sigue llorando y lo hace sin parar, el pediatra se encuentra en una situación de gran desconcierto: ¿por qué este bebé no para de llorar? O bbien este bebé no tiene nada y son cólicos o bien este bebé tiene algo grave, una infección o algo en la cabeza o en la panza....

Van acá unos cuantos consejos?

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martes, 5 de agosto de 2008

Capacidad vesical en niño

Extraído de "Capacidad volumétrica de la vejiga" por el Dr Juan Manuel Guzmán, ex Presidente de la Sociedad Argentina de Urología
En los recién nacidos y la primera infancia la capacidad vesical puede ser calculada multiplicando el peso del niño en Kg por 7. De tal forma, un recién nacido de 3.500 Kg tiene la posibilidad de al nacer una capacidad vesical aceptada en 24,5 ml. La capacidad vesical aumenta rapidamente después del nacimiento.
Al año de edad con 10 kg de peso, la capacidad de la vejiga ha aumentado a 70 u 80 ml.
En la primera infancia, hasta los cinco años de edad, con un peso aproximado de 20 kg la capacidad vesical alcanza los 150 a 180 ml.
En la segunda infancia y hasta los 12 años, la capacidad de la vejiga puede ser calculada, según la fórmula propuesta de Rockwood , en la que la edad se multiplica por 30 y se le suma la cifra de 50. De acuerdo a esta fórmula, la capacidad vesical de un niño de 8 años es de alrededor de 290 ml.
En los jóvenes y adolescentes entre 12 a 18a, la capacidad vesical puede ser calculada por la formula propuesta por Koff en 1983, en la que al doble de la edad se multiplica por 30. De acuerdo a esta fórmula en un joven de doce años, se espera que la vejiga pueda alcanzar una capacidad de 420 ml. [12+2=14x30=420 ml]. Estos valores son algo diferente de los sugeridos por Houle y col. los que a lla edad de los niños del mismo grupo etario se le multiplica por 18 y se le suma la cifra de 18. Según esta propuesta, en los niños de 12 años de edad, es de esperar una capacidad vesical de 261 ml y en joven de 18, una capacidad de 369 ml.

Mi paciente: se trata de una níña de 10 años y 26 kg que concurre para control de salud y cuya mamá está preocupada por los episodios recurrentes caracterizados por disuria y poliaquiuria. Los sedimentos de orina fueron normales y los urocultivos fueron negativos en dichos episodios. Descarté constipación, pedi eco renal y vesical y orina completa. La orina normal con una densidad de 1025. La eco vesical con maxima plenitud mostró una capacidad de 75 ml. Según la fórmula de Rockwood le correspondería una capacidad vesical de 350 mL. Dos posibilidad: o bien la niñita no repleccionó lo suficiente su vejiga o bien tiene una vejiga inestable, con capacidad disminuida. Mi indicación por ahora: aumentar la ingesta diaria de agua para "entrenar" la vejiga y ejercicios de biofeedback.

¿Menos casos de bronquiolitis en prov de Buenos Aires?

!!!Otra información a tomar con pinzas !!!



El Ministerio de Salud bonaerense aseguró que durante los primeros 6 meses de este año se produjeron casi 32.000 casos menos de bronquiolitis, que en el mismo período del 2007.
De acuerdo a datos oficiales difundidos por la Dirección de Epidemiología de la Cartera sanitaria provincial: “Al primero de julio se registraron 31.956 casos menos de bronquiolitis, respecto de los mismos meses del año pasado. Lo que implica que hasta junio se notificaron 66.367 enfermos de dicha patología respiratoria en toda provincia de Buenos Aires". Durante el 2007, en el mismo lapso de tiempo, se habían contado un total de 98.323 casos.Asimismo, según informó la Dirección Provincial de Hospitales, durante el mes de julio pasado se registraron 8.359 casos de bronquiolitis, mientras que en el mismo mes de 2007 fueron notificados 31.498 casos.


Mis observaciones
(1) Los datos estadísticos son hasta el primero de julio, es decir incluyen sólo 9 días del invierno !!! Y todos sabemos que la bronquiolitis (BQL) es una patología invernal !!!
(2) El pico de bronquiolitis suele corresponder al VSR y puede darse en cualquier mes de marzo a septiembre, en el hemisferio austral. En la provincia donde vivo, por razones climáticas hemos tenido un pico de BQL en el mes de noviembre !!
(3) No creo que se pueda descartar subregistro de casos, debido al abarrotamiento de pacientes en la mayoría de las guardias del conurbano BsAs
(4) Los funcionarios de Salud de Prov de BsAs no pueden desconocer que un altísimo porcentaje de la población del conurbano bonaerense se atiende en Capital Federal. El jefe de gobierno de esta ciudad, el ex presidente xeneize Mauricio Macri no desconoce esta situación.

El paciente que consulta con demasiada frecuencia


Es un fenómeno habitual en todos los consultorios no solo de pediatría, sino de medicina en general: el paciente que concurre con demasiada asiduidad a la consulta, quizás 4 ó 5 veces por mes y todos los meses. Y se trata un problema, no solo desde el punto de vista económico, porque son consultas que no le generan nuevos ingresos al médico, tanto si la modalidad de atención de este es una cápita fija (honorarios mensuales fijos) como cuando la modalidad de atención es de pago por prestación (en estos últimos las aseguradoras, ya sea obra social o la prepaga, limita el número de consultas a facturar por mes), sino también por que más allá de los números, estos pacientes generan sentimientos de frustración y de impotencia en el médico, quien interpreta este fenómeno de consultas frecuentes como una falla propia en poder resolver las situaciones de consultas previas.

De un artículo publicado en Family Practice Management, de la Asociación Americana de Médicos de Familia, titulado Caring for Frequent-Visit Patients del Dr Robert D Gillette extraje algunos puntos que creo que pueden ayudar a manejar estos pacientes.
El Dr Gillette identifica 8 grupos de pacientes "consultadores frecuentes"
1. Pacientes con motivos de consulta razonables: son pacientes con enfermedades crónicas como asma, diabetes, migraña que requieren tiempo y varias consultas para poder absorber toda la información necesaria para enfrentar y convivir con su enfermedad. Gillette sugiere optimizar la transmisión de información mediante otras herramientas: involucrar a gente del propio staff como enfermeros o personal administrativo, entregar materiales escritos (folletos), sugerir páginas de Internet o libros que sean breves y útiles para el manejo de la enfermedad.
2. Pacientes mal informados. La situación típica es el paciente que piensa que la única manera de "cortar" con una infección respiratoria alta es con un antibiótico, este paciente requiere información de otra manera, cada vez que tenga una IVAS consultará en busca del ATB. Muchos pacientes quieren irse de la consulta con algo tangible en la mano, pruebe en vez de una receta entregarle un pequeño folleto o bien solo otorguese un tiempo y dele la información oral necesaria para evitar futuras consultas innecesarias.
3. Pacientes con motivos de consulta avergonzantes: se trata de pacientes que consultan porque ellos mismos o algún familiar está en situación de abuso físico o sexual o bien de consumo de sustancias. Suelen hacer varias consultas por problemas menores antes de animarse a referir el problema al médico. Cuando perciba que el síntoma por el que consulta no justifica la misma, tomese unos minutos, demuestre su confianza al paciente, ofrezca un tiempo para escuchar sus problemas, invitelo a que "largue" aquellas cosas que lo tienen preocupado.
4. Pacientes con problemas mentales. Muchos pacientes consultadores frecuentes tienen trastornos psicológicos que lo llevan a ir una y otra vez al doctor. Sobre todo tenga en cuenta los trastornos depresivos, que suelen impregnar de un significado negativo a cualquier síntoma banal.
5. Buscadores de drogas. Frecuente en la práctica de medicina de adultos, no se convierta en un cómplice de la adicción de su paciente.
6. Pacientes solitarios y dependientes. Son personas aisladas socialemente en busca de una sonrisa y un poco de atención. Responden a la técnica de "five-minutes-a-month", es decir programar una consulta breve mensual para escuchar los problemas de estos pacientes. Gillete sugiere fijar claramente los límites de tiempo de la consulta, las consultas muy largas (de 40 minutos o más) no son útiles y atrasan el resto de la agenda.
7. El paciente sano pero preocupado. Son pacientes ansiosos o con neurosis obsesivas con un gran temor por enfermedad. En Pediatría son los padres que vienen todos los meses pidiendo por nuevas vacunas y que piden que revisen a su hijo cada vez que viajan o tienen cierto acontecimiento. Cuidan a su hijo con la misma obsesión que cuidan a su camioneta 4 x 4.
8. Paciente que no quieren estar bien. En este grupo se incluyen los simuladores, los que buscan el certificado para no ir a trabajar o algún beneficio por estar enfermo. Son los más difíciles de detectar, Gillete sugiere observar su comportamiento en la sala de espera o a la salida del consultorio. Son pacientes que nos pueden generar problemas legales, el autor recomienda una historia clínica prolija y poner los síntomas de los pacientes con sus propias palabras.
Agrego algunas reflexiones personales referidas a pacientes pediatricos "policonsultantes". Muchos pacientes vienen demasiado seguido por:
* por que no le damos una indicación clara de cuando volver: "cualquier cosa, me lo trae.."
* por que no le damos pautas a los padres sobre como manejarse en situaciones de enfermedad: "si tiene fiebre, me lo trae...." en vez de "si tiene fiebre, le da un antitérmico y lo controla....."
* por que damos expectativas falsas sobre curación de la enfermedad: "si sigue con mocos en 3 días me lo trae"
* por que toman la consulta como una "salida familiar", vienen la mamá y el papá, y los hermanitos, bien vestidos y "arregladitos"
etc, etc
Espero vuestros comentarios