Incompatibilidad ABO

Hablamos de "incompatibilidad AB0" cuando una mamá del grupo 0 (léase cero) concibe un bebé del grupo A (incompatibilidad 0A) o del grupo B (incompatibilidad 0B). Estrictamente hablando también puede haber incompatibilidad AB (mamá A, bebé B) y BA (mamá B, bebé A) pero no tiene ningún tipo de importancia clínica (Prevalence and lack of clinical significance of blood group incompatibility in mothers with blood type A or B)

En el caso de incompatibilidad 0A ó 0B, esta mamá del grupo 0 tiene glóbulos rojos (GR) sin antígenos (Ag) del grupo AB0 y puede por lo tanto producir Ac anti A o anti B. Generalmente estos Ac son IgM y no tienen ninguna relevancia, por que no atraviesan la placenta, pero en algunas situaciones esta mamá 0 puede producir Ac anti A o anti B del tipo IgG y que SI atraviesan la placenta.
¿Como se generan estos Ac? De dos maneras
(1) exposición natural: los Ag del grupo AB0 están diseminados ampliamente en la naturaleza por lo cual la mamá puede exponerse a Ag celulares A o B que se encuentran en forma natural, por ejemplo en los alimentos. La mayoría de las veces estos Ac son IgM, pero a veces pueden ser IgG
(2) exposición transfusional: los Ag del grupo AB0 ingresan por vía sanguínea, ya sea por medio de una transfusión feto-materna (en el transcurso de un embarazo) o bien una transfusión terapéutica de sangre incompatible (rarísimo hoy)
Cuando los Ac IgG anti A o anti B, pasan la placenta y se fijan a los Ag A o B de los GR fetales, hablamos de "isoinmunización ABO" y cuando esta fijación Ag-Ac genera un cierto grado de hemólisis suficiente para producir anemia fetal y/o hiperbili neonatal, hablamos de "enfermedad hemolítica fetoneonatal AB0".
Hasta acá todo muy parecido a lo que ocurre con la incompatibilida Rh, pero hay algunas diferencias, a saber...
(1) La enf hemolítica fetoneonatal AB0 se produce en el 50% de los casos en el primer embarazo, y los bebés subsiguientes no tienen una afectación más severa que el primero, como ocurre con el Rh.
(2) Al igual que en enf hemolitica Rh, el espectro de la enf hemolítica AB0 va desde los casos leves hasta la enfermedad severa que requiere exsanguinotransfusión. Pero en la inmensa mayoría de los casos el cuadro es leve.
Esto último es debido a 2 razones:
(a) los Ag del grupo AB0 están ampliamente distribuidos en todas las células del organismo, por lo cual los Ac maternos encuentran muchos sitios antígenicos para fijarse, quedando pocos Ac disponibles para fijarse a los Ag de los GR fetales.
(b) la expresión de los Ag AB0 en los GR fetales es inmadura, por lo cual hay muchos menos Ag disponibles en el GR fetal en comparación con el adulto.
(3) Probablemente por estas razones, en muchos casos de enf hemolítica AB0, la prueba de Coombs puede ser negativa, a diferencia de la enf hemolítica Rh, donde tanto la Coombs indirecta (en la sangre de la mamá) como la Coombs directa (en la sangre del bebé) son positivas.
(Ver acá si no sabés en que consiste la prueba de Coombs)
(4) La enf hemolítica AB0 es poco predecible, no sabemos cuando va a haber hemólisis severa, a diferencia de la incompatibilidad Rh, en la cual utilizamos las zonas de Lilley o los títulos de Coombs.

Teniendo en cuenta estos conceptos, ¿tiene alguna relevancia la incompatibilidad ABO? Es la pregunta que se hacía Quinn en la revista ADC 1988 ¿Does ABO incompatibility matter?

Y la respuesta es que algunos estudios podrían hacernos pensar que la respuesta es que sí, que la incompatibilidad AB0 es causa frecuente de hiperbi. Recientemente, en un estudio retrospectivo publicado en el CMAJ de Canadá, Sgro y col evaluaron la causa de 367 casos de hiperbi severa (> de 25 mg/dL) y ncontraron que entre los 93 bebés con causa conocida de hiperbi, el 50% eran debidos a incompatibilidad AB0. Esto nos haría abrir la cabeza y rechequear los grupos y Coombs en pacientes con hiperbi severa. PERO............., hay que tomar con pinzas este artículo, porque no sabemos si los autores investigaron otras causas de bili elevada en estos pacientes y
sobre todo después de leer el comentario de Maisels (capo máximo en la historia de la bilirrubina) en la misma revista, cuando dice "hay varias cosas del estudio que no entiendo... Por ejemplo la hiperbi neonatal severa por incompatibilidad AB0 es extremadamente rara a menos que la madre sea grupo0. Como se puede explicar que 16 de los 46 lactantes cuya bili elevada se atribuyó a incompatibilidad AB0 hubieran nacidos de madres con grupo sanguíneo que NO es 0... Si es que no hubo errores en la determinación de los grupos, uno debería asumir que alguna otra causa sería la responsable de la ictericia severa de estos pacientes

Entonces ¿cuando pensar en incompatibilidad AB0 y como razonar?
Cuando la mamá es grupo 0 ===> puede haber una incompatibilidad AB0 sólo si el bebé es A ó B. En este caso, hablamos de incompatibilidad AB0

¿En incompatibilida AB0, que utilidad tiene la prueba de coombs directa (PCD) en el bebé ?
* Si la PCD es (+) lo único que sabemos es que hay isoinmunización, pero podrá haber nada, poco, o mucha hemólisis. Según se ha demostrado el valor de la PCD para predecir qué bebés harán hiperbi por hemólisis es bastante bajo. Lo demuestra este estudio publicado en Nature que compara la PCD con la medición del monóxico de carbono espirado (ETCo) que se considera gold estándar para el diagnóstico de hemolisis (cada mol de hemo que se "lisa" genera un mol de CO y un mol de bili)
¿Cómo podemos saber si el bebé va hacer hemólisis o no? En estos pacientes AB0 incompatibles, PCD positivos, Sarici, de Turquía ha publicado en Pediatrics este artículo con título extremadamente largo (An Early (Sixth-Hour) Serum Bilirubin Measurement Is Useful in Predicting the Development of Significant Hyperbilirubinemia and Severe ABO Hemolytic Disease in a Selective High-Risk Population of Newborns With ABO Incompatibility) en el cual sugiere que tomar una muestra de bili a las 6 hs de vida puede predecir mejor que pacientes desarrollaran una hiperbi severa que necesite tratamiento intensivo (sobre todo si la bili es más de 6)

* Si la PCD es (-) nada podremos saber sobre el desarrollo o no de hemólisis o hiperbi en estos pacientes. Si NO se ponen amarillos, entonces no pasa nada. Pero ...¿si se ponen amarillos?
Es decir en bebés AB0 incompatibles y con PCD negativa ¿puede atribuirse la causa de la hiperbi a la incompatibilidad AB0?
Noooo, es lo que dicen los autores de otro artículito con título también bastante extenso (Isoimmunization Is Unlikely to Be the Cause of Hemolysis in ABO-Incompatible but Direct Antiglobulin Test-Negative Neonates)
publicado en Pediatrics. Ellos compararon a 2 grupos con PCD negativa, AB0 incompatibles vs compatibles y mediante ETC02 vieron que no tienen más hemólisis, ni más hiperbi que los otros.
Entonces, si tu pacientito AB0 incompatible se sigue poniendo amarillo y la PCD es negativa, andá pensando en otras causas de hiperbi...............