Tú estas enfermo, nosotros somos rápidos

Salga de su consultorio, o del box de guardia, vea la cara de cada padre o madre que con su hijo enfermo en brazos, esperan ansiosos la atención médica en una sala atestada de niños llorando, gritando, correteando.... Pregúntele que desearía más que nada en ese momento. La respuesta sería una sola: cada padre le diría que quisiera que a su hijo lo atiendan ya, en este momento, que cada vez que vaya al hospital, la clínica, la guardia, con su hijo enfermo, en 10-15 minutos pudiera estar volviéndose a su casa con un diagnóstico y una receta....
Bueno esto ahora es posible, por lo menos en los EEUU y quienes podrían ser, sino los inventores del "quick food", a los que se les ha ocurrido la idea de abrir las "Minute Clínics". Han instalado estas mini-clínicas en las amplias galerías de los hipermercados Wallmart o en los shoppings, o anexos a una farmacia. Con grandes carteles con publicidades del tipo "you're sick, we're quick" (tu estas enfermo, nosotros somos rápidos) invitan a los pacientes con problemas banales a ser atendidos rápidamente a un módico precio de 50 ó 60 dólares.

Según informa la nota publicada en el sitio de Intramed (ver acá la nota), las también llamadas MC-Clinics (en alusión obvia a los locales de comida rápida MC Donalds) no requieren cita, los tiempos de espera son breves y están habilitadas para atender problemas de salud poco relevantes –en principio- como dolor de garganta, otitis o bronquitis. Pero ojo !! No siempre será atendido por un médico, el personal está compuesto por auxiliares de enfermería, practicantes y, dependiendo del centro, especialistas en medicina general.
La aparición de las Minute Clinics ha generado una fuerte polémica sobre los fundamentos éticos de esos sistemas (de quien es el paciente, donde queda el médico de cabecera, quien se hace responsable, que pasa con la historia clínica, la evolución longitudinal del paciente) y de hecho en varios blogs han comenzado discusiones sobre estas cuestiones (ver este blog y este otro)

Mis comentarios (más alla si son éticamente correctos las MC-Clinics)
1. Los pacientes quieren atención rápida, las largas esperas en las salas de guardia son frustrantes para los pacientes, generan ansiedad, nerviosismo, son el caldo de cultivo para los errores médicos y los litigios por mala praxis. Si la demora en su servicio se acerca a 40 min, vaya pensando en poner otro médico.
2. Muchas de las acciones médicas pueden ser llevadas a cabo por personal no médico: enfermeros, estudiantes, o bien por médicos con capacitación básica. En una conferencia reciente, el Dr Marc Mitchel, pediatra y especialista en Gestión de Salud de la Universidad de Harvard, invitado especialmente a Ushuaia, se refirió sobre el gran problema que tienen los EEUU con respecto al incremento creciente en los gastos de salud. Muchos de estos gastos son generados por los honorarios médicos. Y muchas acciones médicas (informar, comunicar, chequear cumplimiento de medicación, vacunas, etc) pueden ser realizadas en forma más adecuada por personal no médico. Así que pienselo, porque no utilizar a los enfermeros, estudiantes o algún administrativo para realizar alguna de las acciones que usted diariamente realiza en su consultorio. Posiblemente ahorre tiempo, plata, y sus pacientes no tendrán que esperarlo por muchos minutos en su consultorio.

El paciente que consulta con demasiada frecuencia

Es un fenómeno habitual en todos los consultorios no solo de pediatría, sino de medicina en general: el paciente que concurre con demasiada asiduidad a la consulta, quizás 4 ó 5 veces por mes y todos los meses. Y se trata un problema, no solo desde el punto de vista económico, porque son consultas que no le generan nuevos ingresos al médico, tanto si la modalidad de atención de este es una cápita fija (honorarios mensuales fijos) como cuando la modalidad de atención es de pago por prestación (en estos últimos las aseguradoras, ya sea obra social o la prepaga, limita el número de consultas a facturar por mes), sino también por que más allá de los números, estos pacientes generan sentimientos de frustración y de impotencia en el médico, quien interpreta este fenómeno de consultas frecuentes como una falla propia en poder resolver las situaciones de consultas previas.

De un artículo publicado en Family Practice Management, de la Asociación Americana de Médicos de Familia, titulado Caring for Frequent-Visit Patients del Dr Robert D Gillette extraje algunos puntos que creo que pueden ayudar a manejar estos pacientes.
El Dr Gillette identifica 8 grupos de pacientes "consultadores frecuentes"
1. Pacientes con motivos de consulta razonables: son pacientes con enfermedades crónicas como asma, diabetes, migraña que requieren tiempo y varias consultas para poder absorber toda la información necesaria para enfrentar y convivir con su enfermedad. Gillette sugiere optimizar la transmisión de información mediante otras herramientas: involucrar a gente del propio staff como enfermeros o personal administrativo, entregar materiales escritos (folletos), sugerir páginas de Internet o libros que sean breves y útiles para el manejo de la enfermedad.
2. Pacientes mal informados. La situación típica es el paciente que piensa que la única manera de "cortar" con una infección respiratoria alta es con un antibiótico, este paciente requiere información de otra manera, cada vez que tenga una IVAS consultará en busca del ATB. Muchos pacientes quieren irse de la consulta con algo tangible en la mano, pruebe en vez de una receta entregarle un pequeño folleto o bien solo otorguese un tiempo y dele la información oral necesaria para evitar futuras consultas innecesarias.
3. Pacientes con motivos de consulta avergonzantes: se trata de pacientes que consultan porque ellos mismos o algún familiar está en situación de abuso físico o sexual o bien de consumo de sustancias. Suelen hacer varias consultas por problemas menores antes de animarse a referir el problema al médico. Cuando perciba que el síntoma por el que consulta no justifica la misma, tomese unos minutos, demuestre su confianza al paciente, ofrezca un tiempo para escuchar sus problemas, invitelo a que "largue" aquellas cosas que lo tienen preocupado.
4. Pacientes con problemas mentales. Muchos pacientes consultadores frecuentes tienen trastornos psicológicos que lo llevan a ir una y otra vez al doctor. Sobre todo tenga en cuenta los trastornos depresivos, que suelen impregnar de un significado negativo a cualquier síntoma banal.
5. Buscadores de drogas. Frecuente en la práctica de medicina de adultos, no se convierta en un cómplice de la adicción de su paciente.
6. Pacientes solitarios y dependientes. Son personas aisladas socialemente en busca de una sonrisa y un poco de atención. Responden a la técnica de "five-minutes-a-month", es decir programar una consulta breve mensual para escuchar los problemas de estos pacientes. Gillete sugiere fijar claramente los límites de tiempo de la consulta, las consultas muy largas (de 40 minutos o más) no son útiles y atrasan el resto de la agenda.
7. El paciente sano pero preocupado. Son pacientes ansiosos o con neurosis obsesivas con un gran temor por enfermedad. En Pediatría son los padres que vienen todos los meses pidiendo por nuevas vacunas y que piden que revisen a su hijo cada vez que viajan o tienen cierto acontecimiento. Cuidan a su hijo con la misma obsesión que cuidan a su camioneta 4 x 4.
8. Paciente que no quieren estar bien. En este grupo se incluyen los simuladores, los que buscan el certificado para no ir a trabajar o algún beneficio por estar enfermo. Son los más difíciles de detectar, Gillete sugiere observar su comportamiento en la sala de espera o a la salida del consultorio. Son pacientes que nos pueden generar problemas legales, el autor recomienda una historia clínica prolija y poner los síntomas de los pacientes con sus propias palabras.
Agrego algunas reflexiones personales referidas a pacientes pediatricos "policonsultantes". Muchos pacientes vienen demasiado seguido por:
* por que no le damos una indicación clara de cuando volver: "cualquier cosa, me lo trae.."
* por que no le damos pautas a los padres sobre como manejarse en situaciones de enfermedad: "si tiene fiebre, me lo trae...." en vez de "si tiene fiebre, le da un antitérmico y lo controla....."
* por que damos expectativas falsas sobre curación de la enfermedad: "si sigue con mocos en 3 días me lo trae"
* por que toman la consulta como una "salida familiar", vienen la mamá y el papá, y los hermanitos, bien vestidos y "arregladitos"
etc, etc
Espero vuestros comentarios