lunes, 4 de agosto de 2008

Conferencias de Neo


Para los neonatólogos encontré este sitio muy interesante llamado NICUniversity donde hay disponibles un buen número de conferencias (lectures) sobre temas de la UTI neonatal, con
expositores de primer nivel. Los archivos incluyen un power point y el audio.
Las lectures, obviously, are in english. Pero se entienden bastante bien.
El acceso directo es totalmente free (no sé por cuanto tiempo) así que a aprovechar. Solo hay que ingresar los datos, registrarse y listo

Estas son algunas de las conferencias

Patient Triggered Ventilation. Rakesh Sahni, MD Associate Professor of Clinical Pediatrics

Neonatal Respiratory Critical Care: Pioneering Change

Part 1: Jay S. Greenspan, MD, MBA

Part 2: Thomas Shaffer, MSE, PhD

Part 3: Michele Walsh, MD

Ventilatory Strategies for the Newborn with Respiratory Distress
Jen-Tien Wung, MD, FCCM

The Public Health Impact & Disease Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection

Michael L. Forbes, MD

sábado, 2 de agosto de 2008

Bilitool: una herramienta útil para los amarillitos

¿Con 15 de bili, ingresa o no a luminoterapia un lactantito de 60 hs de vida, prematuro de 37 semanas? Clásica pregunta que nos suelen hacer los pediatras a los neonatólogos en una guardia cualquiera. Eeeh, fijate en las guías, en las normas, suele ser la respuesta del neonatólogo. Desde hace unos años no es necesario que los pediatras sigan "molestando" a los neos para saber si hay que poner o a sus recién nacidos en lumino. En el sitio BiliTool nos proveen una muy valiosa herramienta para no tener que rompernos la cabeza pensando o buscando en guías que ni siquiera recordamos donde las dejamos. La herramienta informática es muy simple: tenemos 2 opciones (1) si sabemos la hora en que nació el bebé y la hora en que se extrajo la muestra; (2) si sabemos las horas de vida del bebé cuando se extrajo la muestra. Importante: el criterio a tener en cuenta para ingresar o no a lumino son las horas y no los días de vida. Colocamos en la celda el valor de bilirrubina total (en mg/dl o en U) y automáticamente el sistema nos da la respuesta.En el caso del ejemplo al comenzar este post, bilitool nos da la respuesta: este neonato de 37 semanas y 15 de bili a las 60 hs de vida sí debe ingresar a luminoterapia. En la ventana que se nos abre acto seguido, Bilitool nos da 2 informaciones: la primera es la "zona de riesgo" (de hiperbilirrubinemia severa) en que se encuentra nuestro pacientito y que nos sirve para saber cuando tengo que volver a controlar al bebé la segunda es la conducta a seguir según las guías de la Academia Americana de Pediatría 2004. Se nos dan 3 opciones: bajo riesgo (paciente de 38 ó más semanas y sano), riesgo intermedio (38 o más pero con factores de riesgo de neurotoxicidad O 35 a 37 semanas y sano) y alto riesgo (35 a 37 semanas con factores de riesgo de neurotoxicidad). Para cada una de estas categorías Bilitool nos sugiere sí conviene o no ingresar a lumino y cual es valor umbral para entrar en lámpara.
Los factores de riesgo de neurotoxicidad son: enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis y albúmina < 3.0 g/dL. Es solo cuestión de empezar a usarlo !!!

¿Cuántos días de tratamiento para la otitis?

Si hay algo en que no coincidimos entre pediatras, entre infectológos y entre padres también es cuántos días debe durar el tratamiento antibiótico para la otitis media aguda (OMA): ¿5? ¿7? ¿10? ¿14? Yo encontré una buena fórmula para dejarlos tranquilos a todos: 5 días. ¿de donde saqué los 5 días? Muy simple hice un simple cálculo matemático: un promedio. Promedié los 10 días que recomienda como duración de tratamiento para la otitis en lactantes la Academia Americana de Pediatría en sus guías de OMA con los 0 (cero) días que recomienda que el Colegio Holandés de Médicos y el resultado me da 5. ¡Muy simple, no! Más allá de esta tonta broma, creo que el mensaje que quiero dejar es que es muy difícil que pueda establecerse científicamente cuántos días de antibióticos son necesarios para resolver una otitis, si un gran porcentaje de casos (70-80%) se resuelven sin medicación o sea con 0 día de antibióticos. Probablemente la mejor respuesta sea esta: la duración ideal del tratamiento ATB es aquella que asegure la erradicación de la flora patógena causante de la infección minimizando los riesgos de afectar la flora bacteriana comensal normal. O sea no muy pocos días, como para que no queden bichos malos dando vuelta pero tampoco no tantos días como para matar también a los bichitos buenos que son la flora orofaríngea normal. Y ¡qué difícil es determinar esto! Hay tantos factores en juego: el germen causal, su grado de resistencia, las características del huésped, el tipo de fármaco, el preparado comercial, la adherencia terapéutica, la cantidad de dosis ingerida, los vómitos, las escupidas de la medicación, etc.
Acá les dejo lo que dicen algunas guías
AAP 2004 ==> Thus, for younger children and for children with severe disease, a standard 10-day course is recommended.106 For children 6 years of age and older with mild to moderate disease, a 5- to 7-day course is appropriate.
Gran Bretaña 2003 ==> If an antibiotic is to be prescribed, the conventional five day course is recommended at dosage levels indicated in the British National Formulary. (Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care)
Argentina 2001 ==> Tratamiento de elección: amoxicilina o trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) por 10 días. Droga Dosis adultos Dosis niños
Amoxicilina 500mg c/8 horas 40mg/Kg/día, c/8 horas
TMS* 160/800mg c/12 horas 3-6mg/Kg/día, c/12 horas
Si el médico decide utilizar antibióticos en un paciente con OMA, y el paciente tiene
buen estado general, no tiene factores de riesgo y existe la posibilidad de seguimiento
estrecho, puede intentarse un tratamiento antibiótico de menor duración o de menos
dosis diarias que los esquemas citados arriba (GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
)
España ==> 1. Niño mayor de 2 años
a) Sin factores de riesgo: analgésicos
b) Con factores de riesgo: amoxicilina, 50 mg/kg/dÌa, 5-7 dÌas
2. Niño menor de 2 aÒos
a) Con factores de riesgo de neumococo resistente: amoxicilina, 80-90 mg/kg/dÌa, 10 dÌas
b) Sin factores de riesgo: amoxicilina 50 mg/kg/dia, 7-10 días (Protocolos de la AEP: Otitis media aguda)




Anemia: la desnutrición oculta

En este link les mando el documento oficial del Ministerio de Salud de Argentina sobre la prevalencia de anemia en nuestro país y su distribución por provincias. Tierra del Fuego tiene casi un 25% de lactantes anémicos al año de mi vida.
Mi recomendación: estimular la lactancia natural, suplementos de hierro desde los 4 meses (sulfato ferroso o polimaltosato=?) y un hemograma entre los 10 y 14 meses. Algunos pediatras siguen con el hierro hasta los 18 meses, otros aseguran después de los 12 meses una buena ingesta de hierro con las comidas. ¿como? Reduciendo la ingesta de leche de vaca. Después de los 12 meses de vida, 500 ml de leche es una buena cantidad, una tacita (no biberón) a la mañana y otra a la tarde, el resto del día comidas. Más de 750 ml de leche de vaca por día está asociado firmemente a anemia, mientras más leche toman, más riesgo de anemia. Hay bebés que toman 1,5 - 2 litros por día, y los papás piensan que está bien. En realidad son "milkaholicos". El calcio de la leche compite con el riesgo por su absorción, la cantidad de hierro presente en la leche de vaca es muy escasa y su absorción es mínima y por otra parte llenar el estómago con leche sólo quita lugar a otros alimentos, ricos en nutrientes, vitaminas y minerales.

Manual de Nutrición en Pediatría

En este link pueden bajar en un archivo PDF un buen manual práctico de Nutrición en Pediatría que publica la Asociación Española de Pediatría en su página.


viernes, 1 de agosto de 2008

¿Qué es la medicina basada en evidencias?


En este archivo de audio, el Dr César Serra, prestigioso cardiólogo de Córdoba, presenta una breve introducción sobre la Medicina Basada en Evidencias (MBE) en el programa de radio del locutor Ronny Vargas. Nos comenta que la MBE tuvo su origen con la atención del primer presidente de los EEUU, George Washington, a quien se le aplicó sangría (flebotomía) que era el tratamiento estándar por un cuadro de neumonía. Pese a que este tratamiento se pensaba iba a ser eficaz, Washington muere 15 días después con 2,5 litros menos de sangre en su cuerpo.

El Dr Serra nos cuenta del primer estudio comparativo publicado hacia 1830, en el American Journal of Medical Sciences. Se trata de una investigación realizada por un médico francés de apellido Louis que compara el outcome entre entre pacientes con neumonía tratados con sangría vs no tratamiento, comprobando para gran sorpresa de la comunidad médica de entonces que la
mortalidad era mayor en el grupo tratado, o sea en los pacientes flebotomizados. Ahí nace la MBE, es decir el mejor tratamiento no es el que se usa más ni el que a mi más me parece mejor, sino que el tratamiento que se asocia con mejores resultados en estudios comparativos.

El Dr Serra es director médico del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba

Límites





(extraído de La Maternidad - Laura Gutman, Ed Del Nuevo Extremo BsAs 2003)

EL TIEMPO REAL DE DEDICACIÓN EXCLUSIVA PARA CON LOS NIÑOS

Cuando los padres consultan por los "niños que no tienen límites" suelo sugerirles una tarea muy difícil. No importa cuál sea la edad del niño en cuestión, les pido que se organicen para quedarse quince minutos sentados con la cola en el piso en el cuarto de los niños sin hacer nada. Repito: sin hacer nada. No es necesario que jueguen con el niño si él no lo requiere. Sólo deben observarlo y estar disponibles. Les solicito que en la próxima entrevista me relaten qué paso.

Aunque parezca increíble, casi ninguna madre lo logra. Alguna vez sonó el teléfono, otra vez llegaron tarde de una fiesta de cumpleaños, otro día hicieron las compras, en otra ocasión se enfermó la suegra. Concretamente se dan cuenta de los obstáculos físicos y emocionales que la mayoría de los adultos tenemos para ocuparon quince minutos por día en exclusiva, de nuestros hijos, a quienes denominamos el sol de nuestras vidas. No parecería cierto que fueran lo más importante para nosotros, ya que siempre hay situaciones prioritarias para atender. Los niños esperan, eternamente esperan que nos desocupemos para poder atenderlos con la cabeza y el corazón dispuestos por completo a sus requerimientos. En la vida cotidiana ese instante nunca llega.

Para hacer más gráfica la vivencia del niño, suelo pedir a los padres que me relaten con lujo de detalles el desarrollo de un día común, por ejemplo, un martes. Luego les pido que me relaten lo mismo como si fuera el niño que cuenta el trasncruso de la jornada. Es muy revelador. Y más aún cuando les pido que me cuenten cómo es un domingo, cuando se supone que no hay presiones de trabajo, horarios ni apuros. Y descubren que los domingos los niños están aún más solos que
durante la agitada semana laboral, y que tampoco el domingo lograron sentarse quince minutos con la cola en el piso.

Permanecer quietos junto al niño permite que el niño se aquiete sin riesgos. Las madres hacemos exactamente lo contrario: cuando están tranquilos, huimos a preparar las milanesas "aprovechando" que están entretenidos. Entonces el niño interpreta: "cuando estoy tranquilo y juego solo, pierdo a mi mamá. Por consiguiente, si molesto, reclamo, lloro.... mi mamá se queda conmigo". A la inversa: si el niño juega tranquilo y las madres permanecemos serenamente en el cuarto leyendo un libro, pero disponibles, el niño aprende que, si juega solo, no hay riesgos de perder a la mamá. Es decir, juega solo pero no está solo. Es un pequeña gran diferencia. No es una pérdida de tiempo detenerse unos instantes cada día, aunque en apariencia el niño no nos hable ni nos solicite nada concreto. Porque lo que aprehende es la capacidad de autosatisfacerse, de serenarse, de saber que puede pedir lo se desde el "pedido original", que será escuchado y contemplado. Y que no se convertirá en un "niño sin límites" sino en un niño que comunica lo que le pasa.

Lamentablemente, hoy en día está muy de moda hablar de "los límites". De hecho, me invitan con frecuencia a dar conferencias sobre los famosos límites. Pero llegó la hora de dejar la soberbia y el autoritarismo y volcarse hacia el interior de nosotros mismos. De bucear y encontrar qué es lo que no hemos compartido con los niños, pero , por sobre todo, que es lo que nos negamos con terquedad a admitir. Por lo general tiene que ver con las limitaciones afectivas que tenemos los adultos, que nos impiden relacionarnos con el alma al descubierto. Los niños nos reclaman a gritos que abandonemos los disfraces y que nos hagamos cargo de construir los vínculos desde la realidad emocional de cada uno.

Laura Gutman es psicoterapeuta familiar, especializada en la atención de madres de niño pequeños y parejas. Nació en BsAs en 1958 y vivió en París de 1976 a 1988. Allí se graduó como psicopedagoga clínica y fue discípula de Francoise Dolto.
Más info en www.lauragutman.com.ar