lunes, 1 de septiembre de 2008

¿Neumococo o Mycoplasma?

Este amigo de 11 años, vino a la guardia luego de 6 días de fiebre, con un cuadro leve de infección de vías aéreas asociado. Si bien la curva febril no había empeorado, persistía con 2 ó 3 registros febriles diarios y con picos de 39º. Al examen físico estaba febril con una temperatura de 38,8º axilar, no tenía aspecto tóxico, pero si estaba ojeroso y se sentía decaído. Fauces levemente congestiva, rinorrea anterior serosa, oídos OK. Los pulmones estaban limpios y no estaba taquipneico. Después de tantos días de fiebre, si bien no encontrabamos ningún foco claro de fiebre, con mi colega Ale solicitamos una Rx y nos encontramos con esto.





Un claro infiltrado algodonoso con broncograma aéreo en base derecha: una neumonía. Cuando la imagen de condensación es tan clara como en este caso, el agente etiológico en que se piensa en primer lugar a dudas es el neumococo. En él pensamos y por eso medicamos con una buena dosis de amoxicilina VO (80 mg/kg/d). El paciente estaba hidratado y normóxico, por lo que no hubo necesidad de internarlo.

Sin embargo, a las 48 hs del cuadro todavía seguía con picos febriles, algo poco habitual para una neumonía neumocóccica no complicada. Al examen físico no tenía matidez, el estado general no había empeorado y no había porque pensar en una complicación, como por ejemplo un derrame, que de hecho no lo tuvo. Dimos pautas de alarma, que volviera al día siguiente si continuaba con fiebre o mal estado general.

Por suerte no tuvo más fiebre, pero siguió con la tos y un cuadro de vías aéreas superiores leve. A los 7 días de haber iniciado el antibiótico vino al control de su neumonía, estaba mejor, pero le molestaba la tos, una sensación de oídos tapados y sobre todo una sensación de moco en sus pulmones que no podía despedir. Al examen físico aparecieron clásicos signos de obstrucción bronquial: espiración prolongada y sibilancias en ambas bases. Decidimos agregarle broncodilatadores y meprednisona VO.

¿Por qué aparece un cuadro de sibilancias en un cuadro típico de neumonía? ¿Son las sibilancias un hallazgo habitual de una neumonía "típica"?.... ¿se tratará entonces, de una neumonía típica? Fuera de los picos de fiebre, en el momento del diagnóstico, el paciente continuaba en buen estado general, con falta de correlación entre su estado general y los hallazgos en la placa (disociación clínico-radiológica). La respuesta al antibiótico no fue contundente, como uno espera en la neumonía neumocóccica no complicada. Y finalmente aparecieron sibilancias. ¿Que otro germen podría estar generando todo esto que no fuera el .....Mycoplasma?

Tanto el Mycoplasma pneumoniae como la Chlamydia (ahora hay que llamarla Chlamydophila) pneumoniae son reconocidos como una causa frecuente de neumonía en niños en edad escolar. De hecho, en muchos estudios, el M. pneumonia es la causa más común de neumonía en niños de 5 a 15 años de vida (Community-Acquired Pneumonia in Children, NEJM 2002). Por otro lado, si bien es muy difícil diferenciar por el cuadro clínico entre los distintos agentes etiológicos de neumonía, ciertos hallazgos pueden orientar la causa. Por ejemplo, la presencia de sibilancias en un niño con neumonía hacen pensar que la etiología sea viral, M. pneumoniae o C. pneumoniae. (misma cita de NEJM).



De hecho, muchas guías terapéuticas, como la misma revisión de NEJM de 2002, sugieren como tratamiento empírico de primera elección para la neumonía en niños mayores de 5 años, el uso de un macrólido, teniendo en cuenta al Mycoplasma como agente más frecuente, excepto que le niño tenga aspecto séptico o la radigrafía de tórax muestre un infiltrado lobar neto (con o sin derrame)



Por otro lado, generalmente, pensamos en neumonía atípica por Mycoplasma, cuando la Rx de tórax puestra un infiltrado difuso reticular bilateral o sea un patrón de "neumonitis". Sin embargo, desde hace tiempo se sabe que no existe ningún patrón radiológico típico para la neumonía por Mycoplasma y que este agente puede dar un infiltrado reticular difuso parahiliar bilateral, como de "bronquitis", o bien un claro patrón de "neumonitis", pero también puede dar un infiltrado de tipo alveolar segmentario, subsegmentario o francamente lobar.


En resumen, posiblemente este niño haya tenido una neumonía por un germen distinto al neumococo... ¿Mycoplasma? Puede ser.... Fue un cuadro de evolución tórpida, no de inicio brusco como la neumonía neumocóccica, la respuesta al antibiótico fue lenta y poco significativa, y finalmente aparecieron signos de broncoobstrucción como sibilancias, que requirieron la indicación de broncodilatadores y corticoides vía oral. Respondió bien a este tratamiento y no hubo necesidad de un macrólido, con un cuadro de tantos días de evolución pensamos que probablemente el efecto del antibiótico sobre el mycoplasma sería marginal


Lecturas recomendadas

Mycoplasma pneumoniae and Its Role as a Human Pathogen. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004,


Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000